Levné antivirotika na nachlazení a chřipku

Akutní respirační infekce (ARVI) jsou nejčastější ze všech infekčních onemocnění. ARVI a chřipka představují nejméně 70 % infekčních onemocnění. V Rusku je ročně registrováno asi 50 milionů infekčních onemocnění, z toho až 90 % případů tvoří ARVI a chřipka.

Téměř 90 % populace prodělá alespoň jednou ročně některou z respiračních infekcí virové etiologie, což obecně určuje vysokou morbiditu a ovlivňuje i mortalitu [2].

Tak vysoký výskyt onemocnění dýchacích cest je vysvětlován řadou etiologických faktorů (viry chřipky, parainfluenzy, adenoviry, rhinoviry, reoviry, respirační syncytiální (RS) viry, mykoplazmata, chlamydie, bakteriální agens), jakož i snadnost přenosu patogenu a vysoká variabilita virů.

Diferenciální diagnostika chřipky a ARVI je obtížná kvůli podobnosti klinického obrazu těchto onemocnění, ale je to docela možné. Za hlavní rozdíly lze považovat počáteční příznaky onemocnění, příznaky intoxikace, povahu katarálních příznaků a horečky, typ komplikací, které se vyvíjejí atd. Klinická diagnóza potvrzená laboratorními testy určuje volbu terapie.

Klinický obraz ARVI a chřipky závisí na vyvolávajícím viru (viz tabulka).

Je třeba poznamenat, že komplikace ARVI, zejména během epidemie, jsou zaznamenány ve 20–30 % případů. Hlavní příčinou komplikací jsou poruchy imunitní obrany vedoucí k dlouhodobé nedostatečnosti fungování imunitního systému. Snížení antibakteriální rezistence organismu vede k prodlouženým obdobím rekonvalescence a vytváří možnost komplikací po dlouhou dobu. Zvláštní místo mezi komplikacemi zaujímá tzv. postvirový syndrom astenie (PAS), který se může rozvinout u 65 % pacientů do 1 měsíce od začátku onemocnění. Hlavními příznaky SPA jsou únava, emoční poruchy a různé duševní poruchy.

Spektrum léků používaných při léčbě ARVI a chřipky je široké a rozmanité. Zahrnuje živé a inaktivované vakcíny, chemoterapeutika s etiotropním účinkem a také léky používané pro imunokorektivní a patogenetickou terapii.

Průběh chřipky a dalších akutních respiračních virových infekcí však zůstává obtížně kontrolovatelný. Je to dáno nejen polyetiologií těchto onemocnění, ale také jedinečnou variabilitou virů a globálním charakterem epidemií. Šíření ARVI do značné míry závisí na životním prostředí, socioekonomické situaci, přítomnosti alergických onemocnění u pacientů a řadě dalších faktorů.

Antivirotika

Chemo léky

Mechanismus účinku této skupiny léčiv je založen na selektivním potlačení jednotlivých fází reprodukce viru, aniž by došlo k narušení vitální aktivity buňky makroorganismu. U respiračních infekcí se používají dvě skupiny léků – blokátory M2 kanálů a inhibitory neuroaminidázy a dále ribavirin, který působí proti RS viru.

Blokátory M2 kanálů

V roce 1961 byl syntetizován symetrický amin amantadin a poté řada jeho derivátů (rimantadin, midantan, deutiforin). U nás je hojně využíván rimantadin, který se používá k léčbě a prevenci chřipky způsobené virem typu A. Účinnost tohoto léku je 70–90 %.

Antivirový účinek je realizován blokováním speciálních iontových kanálů (M2) viru, což je doprovázeno narušením jeho schopnosti pronikat do buněk a uvolňovat ribonukleoprotein. To inhibuje nejdůležitější fázi replikace viru. Přibližně ve 30 % případů se může vyvinout rezistence na rimantadin [6].

Rimantadin je dostupný ve formě rimantadinu v tabletách 50 mg a sirupu pro děti od 1 do 7 let – algirem – 2 mg/ml. Pro terapeutické účely je lék předepsán od okamžiku, kdy jsou zaregistrovány první příznaky. Délka léčby by neměla přesáhnout 5 dní, aby se zabránilo vzniku rezistentních forem viru. Jako preventivní opatření by měl být rimantadin užíván po dobu nejméně 2 týdnů.

Inhibitory neuroamindázy

Léky z této skupiny jsou účinné nejen proti virům chřipky typu A, ale také proti virům typu B.

Neuroamidáza (sialidáza) je jedním z klíčových enzymů podílejících se na replikaci chřipkových virů. Při inhibici neuroamidázy je narušena schopnost virů pronikat do zdravých buněk, snižuje se jejich odolnost vůči ochrannému účinku sekretů dýchacích cest a tím je inhibováno další šíření viru v těle. Inhibitory neuroamidázy jsou schopny snižovat produkci cytokinů (IL-1 a tumor necrosis factor), zabraňují rozvoji lokální zánětlivé reakce a oslabují systémové projevy virové infekce, jako je horečka, bolesti svalů a kloubů a ztráta chuti k jídlu. [7].

Předběžné studie ukázaly, že účinnost takového inhibitoru jako profylaktického činidla je 70–80 %. Užívání těchto léků může zkrátit dobu onemocnění o 1–1,5 dne (pokud začnete lék užívat nejpozději 36–48 hodin od okamžiku, kdy se objeví první příznaky). Na počátku onemocnění a v jeho raných stádiích se průměrná doba replikace viru zkrátí v průměru o 3 dny a počet těžkých forem ARVI a chřipky, charakterizovaných zvýšenou teplotou, o 85 %. Léky nemají škodlivý účinek na centrální nervový systém. Je však třeba poznamenat, že ne vždy je možné je použít v prvních 48 hodinách: kvůli obtížím spojeným s diferenciální diagnostikou chřipky a dalších akutních respiračních virových infekcí.

Zástupci inhibitorů neuroamidázy jsou oseltamivir a zanamivir.

Oseltamivir (Tamiflu) se předepisuje 75–150 mg 2krát denně po dobu 5 dnů. Pro prevenci – 75 mg 1 nebo 2krát denně po dobu 4–6 týdnů. U pacientů s clearance kreatininu nižší než 30 ml/min se dávka sníží 2krát.

Zanamivir (Relenza) je strukturním analogem kyseliny sialové, přirozeného substrátu neuroamidázy viru chřipky, a proto má schopnost s ním soutěžit o vazbu na aktivní místo. Inhaluje se pomocí speciálního přístroje – diskhaleru. Pro terapeutické účely je předepsáno 10 mg 2krát denně (s intervalem 12 hodin) po dobu 5 dnů, pro prevenci – 10 mg 1krát denně po dobu 4-6 týdnů. Inhalační cesta podání má tu výhodu, že poskytuje poměrně rychlý antivirový účinek v oblasti primárního zdroje infekce.

Nežádoucí účinky této skupiny léků nepředstavují více než 1,5 % případů. Nejčastěji to jsou bolesti hlavy, závratě, nevolnost, průjem a sinusitida. U pacientů s obstrukčními bronchopulmonálními chorobami se může vyvinout bronchospasmus.

Léky účinné proti jiným virům

Ribavirin (virazol, rebetol), který působí na mnoho RNA a DNA virů, se používá v aerosolové lékové formě k léčbě infekcí způsobených virem RS. Předpokládá se, že lék inhibuje raná stádia virové transkripce, narušuje syntézu ribonukleoproteinů, messenger RNA a blokuje RNA polymerázu. Používá se inhalace pomocí rozprašovače pouze v nemocničním prostředí.

Při užívání ribavirinu se může objevit bronchospasmus, vyrážka a podráždění očí, a to nejen u pacientů, ale i u zdravotnického personálu. Ve vzácných případech je pozorována leukopenie, nespavost a podrážděnost. Existuje riziko krystalizace léčiva v dýchacím traktu a endotracheálních trubicích. Má teratogenní účinek.

Slibným antivirotikem je plenokonil, nedávno vyvinutý v USA. Studie in vitro a pokusy na zvířatech odhalily jeho aktivitu proti enteroviry a rhinoviry. Údaje z prvních placebem kontrolovaných studií naznačují účinnost léku proti respiračním infekcím a enterovirové meningitidě [8].

V Rusku se používají originální antivirotika, vytvořená na základě domácího vývoje. Nejznámější z nich je arbidol. Má inhibiční účinek na chřipkové viry typu A a B a další respirační viry, jejichž mechanismus není zcela objasněn. Předpokládá se, že takový účinek je spojen jak s interferon-indukujícími, tak s imunomodulačními vlastnostmi léčiva. Zejména arbidol stimuluje aktivitu fagocytujících buněk. Dostupné v tabletách po 0,1 g Pro léčebné účely se předepisuje 0,2 g 3-4krát denně po dobu 3-5 dnů. Pro profylaktické účely se užívá 0,2 g/den po dobu 10–14 dnů.

Interferon

Interferony (IFN) patří mezi regulátory imunogeneze. Jsou produkovány různými buňkami a realizují nejen antivirovou odpověď, ale také regulují imunologické reakce. Hlavní účinky interferonů lze rozdělit na antivirové, antimikrobiální, antiproliferativní, imunomodulační a radioprotektivní.

Navzdory rozmanitosti genetického materiálu virů potlačují IFNs jejich reprodukci ve fázi, kterou vyžadují všechny viry: blokují nástup translace, tj. syntézu proteinů specifických pro virus. To může vysvětlit univerzálnost antivirového účinku interferonu. Vlivem interferonu se v těle zvyšuje aktivita přirozených zabíječů, T-helper buněk, cytotoxických T-lymfocytů, fagocytární aktivita, intenzita diferenciace B-lymfocytů a exprese antigenů MHC typu I a II [ 1].

α- a β-interferony se používají k léčbě virových infekcí. Dobrého efektu v léčbě se dosahuje kombinovaným použitím chemoterapie a IFN léků.

β-interferon (betaferon) je dostupný ve formě prášku v lahvičkách obsahujících 9,5 milionů jednotek IFN. U chřipky se instiluje nebo stříká do nosních cest alespoň 4–5krát denně [2].

Lidský leukocytární interferon je směs interferonů syntetizovaných leukocyty dárcovské krve v reakci na expozici virovému induktoru. Lék se podává inhalací nebo se vodný roztok připravený ze suché látky v ampuli nebo lahvičce nakape do nosních cest.

Viferon – rekombinantní interferon-α 2b – je dostupný ve formě rektálních čípků a používá se při léčbě akutních respiračních virových infekcí a chřipky. Poškození buněčných membrán pozorované během vývoje infekčního procesu je důvodem poklesu antivirové aktivity interferonu. Tokoferolacetát a kyselina askorbová, které jsou součástí viferonu, jsou membránově stabilizující složky, antioxidanty, v kombinaci s nimiž se antivirová aktivita rekombinantního interferonu-α 2b zvyšuje 10–14krát [1].

Zvláštnosti podávání lékové formy zajišťují dlouhodobou cirkulaci interferonu-α 2b v krvi.

Lék se používá jak u novorozenců, tak u dospělých pacientů s ARVI a chřipkou v dávkách specifických pro věk. Dětem do 7 let je předepsán Viferon-1, dětem starším 7 let a dospělým – Viferon-2.

Induktory interferonu

Exogenní interferonové preparáty jsou logicky kombinovány s využitím jeho induktorů v klinické praxi. Představují velmi heterogenní rodinu vysoko- a nízkomolekulárních přírodních a syntetických sloučenin, které spojuje schopnost vyvolat v organismu tvorbu vlastních (endogenních) interferonů α- a β-interferonů v různém poměru leukocyty, makrofágy, epiteliální buňky, stejně jako tkáně sleziny a jater, plic, mozku. Léky pronikají do cytoplazmy a jaderných struktur a aktivují syntézu „raných“ interferonů. Pomáhá napravit imunitní stav organismu [3].

Amiksin je nízkomolekulární syntetický induktor endogenního aromatického interferonu, který patří do třídy fluorenonů. Hlavní struktury, které produkují interferon v reakci na podání amixinu, jsou střevní epiteliální buňky, hepatocyty, T-lymfocyty a granulocyty. V lidských leukocytech amixin vyvolává tvorbu interferonu, jehož hladina v krvi je 250 U/ml. Po perorálním podání amixinu je maximum interferonu u lidí stanoveno postupně ve střevech, játrech a krvi po 4–24 hodinách [2].

Při léčbě chřipky a akutních respiračních virových infekcí je amixin předepsán v prvních hodinách onemocnění 5–6 tablet na kurz. Pro účely prevence se předepisuje jednou týdně po dobu 1–4 týdnů.

Cykloferon je nízkomolekulární induktor IFN-α, který určuje široké spektrum jeho biologické aktivity. Rychle proniká do buněk a hromadí se v jádře a cytoplazmě. Cykloferon interkaluje buněčnou DNA, která je zodpovědná za mechanismus její aktivity indukující interferon [3].

Cykloferon rychle proniká do krve. Nízká vazba na krevní proteiny a zároveň rozšířená distribuce v různých orgánech, tkáních a biologických tekutinách těla.

Vzhledem k tomu, že cykloferon je nízkomolekulární léčivo, snadno prochází hematoencefalickou bariérou a způsobuje tvorbu IFN v mozku. Cykloferon je z těla rychle vylučován: 99 % podaného léku je vyloučeno v nezměněné podobě ledvinami do 24 hodin.

Cykloferon je pacienty dobře snášen a předepisuje se od prvního dne od počátku onemocnění v tabletové formě nebo parenterálně [4].

Ridostin je vysokomolekulární induktor IFN přírodního původu. Ridostin je dvouvláknová RNA získaná z lyzátu zabijáckých kvasinek Saccharamyces cervisiae.

Systémové podávání ridostinu stimuluje produkci časného IFN. Maximální akumulace IFN v séru je pozorována 6–8 hodin po injekci; po 24 hodinách není detekován v krevním řečišti [1].

Lék vykazuje výrazný imunomodulační účinek. Stimuluje T-buněčnou a humorální imunitu, proliferaci kmenových buněk kostní dřeně a fagocytární aktivitu makrofágů a neutrofilů v periferní krvi. Ridostin zvyšuje hladinu kortikosteroidních hormonů; používá se k léčbě a prevenci chřipky a jiných akutních respiračních virových infekcí.

V současné době je lék dibazol, používaný k léčbě a prevenci chřipky a ARVI, nezaslouženě zapomenut. Dibazol má imunomodulační aktivitu a indukuje produkci endogenního interferonu. Pro prevenci se předepisuje 1 tableta (0,02–0,05 g) 1x denně po dobu 3–4 týdnů k léčbě, 1 tableta 3x denně po dobu 5 dnů.

Nepostradatelné při léčbě chřipky a ARVI jsou komplexní léky jako Grippostad, Rinza, Theraflu, Fervex, dále léky pro vnější i lokální použití – mast na nachlazení Doctor Mom, balzám na nachlazení Tussamag.

Navzdory rozmanitosti léků prezentovaných pro léčbu akutních respiračních virových infekcí a chřipky v současné fázi zůstává výběr léku naléhavým úkolem pro praktického lékaře. Výběr taktiky pro předepisování a léčbu pacienta s ARVI nebo chřipkou přímo souvisí se závažností infekčního procesu, formou onemocnění a přítomností komplikací. Úspěch léčby závisí na správném posouzení stavu pacienta a včasném zahájení léčby.

O. A. Melnikov, kandidát na lékařské vědy
L. V. Averkieva
“GUTA-Clinic”, Moskva

Touha ušetřit na nákupu léků proti ARVI je pravděpodobně známá většině z nás. Proč přeplácet, když v každé lékárně najdete široký výběr relativně levných léků, jejichž reklama slibuje rychlou úlevu od rýmy, bolesti v krku a kašle? Jsou však takové léky vždy schopny přinést očekávané výhody? Pojďme na to přijít. Jak je známo, akutní respirační virové infekce (ARVI), včetně chřipky, jsou nejčastější skupinou onemocnění, která se projevují v podobě poškození dýchacích cest člověka bez ohledu na jeho věk, místo bydliště a sociální postavení. . Lidé všech věkových kategorií a ras se setkávají s viry, mnohokrát několikrát do roka. To plně vysvětluje skutečnost, že dnes ARVI zaujímají přední místo ve struktuře infekční patologie jak v Rusku, tak v mnoha dalších zemích. obsah

• Příčiny nachlazení
• Levné symptomatické léky
• Příklad rozdílu mezi drahým a levným lékem
• Levná antivirotika
• Kdy brát antibiotika

Důvody pro rozvoj nachlazení

Když viry vstoupí do těla od přenašeče nemoci, potlačí vrozený imunitní systém, aby „vyhrál“ čas na reprodukci. Zabraňují vytvoření antivirového stavu buňky a postupně se začnou šířit z buňky do buňky. To vše vede ke vzniku příznaků intoxikace, které jsou nám všem známé – zvýšená tělesná teplota, ucpaný nos, bolesti svalů a kloubů, letargie a slabost. Je logické, že mnoho farmaceutických firem se snaží vyvíjet léky, které splňují očekávání pacientů s ARVI – tzn. schopný co nejrychleji zbavit člověka nepříjemných projevů nemoci. Takové léky se nazývají symptomatické. Pomáhají zmírňovat nebo zmírňovat příznaky onemocnění, ale neodstraňují jeho příčinu a nepřispívají k účinnému boji proti virům.

Levné, rychle působící léky na příznaky nachlazení

V současné době se v léčbě ARVI nepoužívá mnoho symptomatických léků, které by se výrazně lišily složením. Hojně inzerované léky jsou zpravidla dražší a ty, které jsou populaci méně známé, jsou v lékárnách nabízeny za nižší ceny, ale rozdíl v účinku na organismus mezi nimi je malý.

Ukázka praktického rozdílu mezi drahým a levným lékem

Například poměrně drahé protizánětlivé antipyretikum na bázi kyseliny acetylsalicylové v kombinaci s fenylefrinem a chlorfenaminem je určeno k léčbě bolestí hlavy a snížení horečky při nachlazení, snižuje také pravděpodobnost vzniku alergií a snižuje ucpaný nos. A jeho levný analog obsahuje pouze hlavní účinnou látku – kyselinu acetylsalicylovou, ale působí téměř stejně.

Obdobná situace je s látkami jako xylometazolin, ambroxol, ibuprofen, paracetamol, drotaverin, terpin hydrát, feniramin, kofein a extrakt z echinacey. Jsou obsaženy v léčivech různých cenových kategorií a pomáhají snižovat tělesnou teplotu, snižují ucpaný nos, zmírňují alergické projevy, léčí kašel, bolesti hlavy z nachlazení a rýmu.

Co se stane, když se zbavíte pouze příznaků akutních respiračních infekcí a nebudete jednat na příčinu?

Přípravky obsahující uvedené látky mohou dočasně zlepšit stav pacienta s ARVI. Ale bohužel žádný z nich nebojuje s původcem onemocnění – virovou infekcí. Proto mohou být takové léky použity jako další léky, paralelně s jejichž použitím musí být provedena léčba, zaměřená přímo na zdroj onemocnění. Je třeba vzít v úvahu kontraindikace – mnoho symptomatických léků se nedoporučuje používat u hypertenze, cukrovky, tyreotoxikózy, onemocnění kardiovaskulárního systému, závažných onemocnění ledvin a jater, těhotenství a kojení.

Je také třeba připomenout, že některé symptomatické léky pro ARVI – tablety i prášky – se vyrábějí s přidáním různých příchutí, které mohou způsobit vývoj alergií. Jakékoli symptomatické léky by neměly být užívány často a bez souhlasu lékaře, který předepisuje léky s přihlédnutím k anamnéze a zdravotnímu stavu pacienta.

Levné antivirové léky na nachlazení

Je zřejmé, že pro účinnou léčbu je nutné používat léky, které nejen zmírňují příznaky ARVI, ale také aktivně bojují s hlavní příčinou onemocnění – viry. S tímto úkolem se mohou vyrovnat antivirové léky – sloučeniny přírodního nebo syntetického původu používané k léčbě a prevenci virových infekcí. Vysoce kvalitní antivirotika pravděpodobně nebudou levná, ale řeší problém komplexně. Jejich účinek je selektivně zaměřen na různá stádia vývoje virové infekce a životní cyklus virů.

Výběr antivirotik

Ale i výběr antivirotik má svá úskalí. Některé léky například působí pouze na konkrétní virus ARVI, nejčastěji na chřipku, jejíž výskyt nepřesahuje jedno procento všech respiračních virových infekcí. Jiné léky jsou účinné pouze tehdy, když se „přiblíží“ k cílové buňce, a neúčinkují vůbec, když je virus již uvnitř. Ještě další nejsou schváleny pro použití u dětí a těhotných žen, což vede k výraznému zúžení škály dostupných léků pro tyto skupiny pacientů. Čtvrté se vůbec nedoporučuje používat v kombinaci s jinými léky, které již pacient užívá. V souvislosti se vším výše uvedeným vyplývá, že pro léčbu ARVI a chřipky je lepší zvolit léky, které:

• ovlivnit samotnou příčinu ARVI, nikoli příznaky;
• nejen účinný proti virům, ale také zlepšuje imunitu, tzn. posílit obranyschopnost organismu;
• ovlivnit širokou škálu virů, nejen chřipku;
• nemají žádné kontraindikace z důvodu věku, souběžných onemocnění nebo těhotenství;
• lze použít v kombinaci s jinými léky, které pacient již užívá (například antialergické, symptomatické, léky snižující horečku, antibiotika, hormonální léky).

Jaké léky léčí chřipku a nejen zmírňují její příznaky?

Lék VIFERON obsahuje vysoce aktivní antioxidanty obecně uznávané medicínou: v čípcích jsou to vitaminy E a C, v mastech vitamin E, v gelu vitamin E, kyselina citrónová a benzoová. Na pozadí takové antioxidační podpory je zaznamenáno zvýšení antivirové aktivity interferonů.

Podle vědeckého výzkumu použití léku VIFERON Čípky v prvních dnech akutní respirační virové infekce zkracuje dobu trvání horečky, bojuje proti rýmě a umožňuje rychle porazit nemoc. 1 Použití masti/gelu VIFERON doplňuje léčbu a zajišťuje maximální účinek terapie.

Kdy byste měli užívat antibiotika na nachlazení?

Pravděpodobně žádná skupina léků není svými příznivci a stejně zapálenými odpůrci tak často diskutována jako antibiotika nebo antibakteriální léky. Někteří tvrdí, že antibiotika dokážou vyléčit všechny nemoci, jiní tvrdí, že je lepší se antibiotikům vyhnout úplně. Lékaři se domnívají, že oba se stejně mýlí. Ale odborníci se zaměřují zejména na skutečnost, že antibiotika nelze použít k boji proti ARVI.

Jde o to, že antibiotika jsou látky přírodního nebo polosyntetického původu, které způsobují smrt bakterií, ale proti virům jsou bezmocné. Lékař zpravidla předepisuje léčbu antibiotiky, když je u pacienta potvrzena bakteriální infekce, která je někdy spojena s ARVI. Z tohoto důvodu byste se neměli samoléčit a užívat antibiotika na mírnou rýmu nebo bolest v krku, která se objeví v důsledku infekce nachlazením a chřipkou. To nepřinese žádné výhody, ale může způsobit pouze různé vedlejší účinky. Vzhledem k tomu, že opravdu kvalitní antibakteriální léky nejsou levné, bez porady s lékařem si můžete nejen ublížit, ale také zbytečně vyhazovat peníze.

Komplikace ARVI, které vyžadují návštěvu lékaře a případně užívání antibiotik:

• 5.-6. den ARVI teplota stoupá na 38-39 0 C, zdravotní stav se zhoršuje, kašel zesiluje, při dýchání a kašli se objevuje dušnost nebo bolest na hrudi – možná jde o bronchitidu nebo dokonce zápal plic;
• Bolest v krku zesílí při vysokých teplotách, na mandlích se objeví plak, zvětší se lymfatické uzliny – riziko vzniku bolesti v krku;
• v uchu je bolest, která se zesílí při tlaku na tragus, je pozorován výtok z ucha – je pravděpodobný zánět středního ucha;
• na pozadí rýmy se objevil výrazný nosní hlas, bolesti hlavy v čele nebo obličeji, které zesílily při předklonu nebo vleže, zmizel čich – to jsou příznaky zánětu vedlejších nosních dutin.

Pamatujte, že pouze lékař může předepsat antibiotika a tyto léky musí být užívány v souladu se všemi jeho doporučeními ohledně dávkování a dávkovacího schématu. V opačném případě si tělo může vyvinout rezistenci vůči jednomu nebo druhému antibiotiku. A pak lék nelze použít v případech, kdy může pomoci zachránit zdraví a dokonce i život.

Autor článku

Všeobecný lékař

Zdroje: http://www.medlinks.ru, http://farmamir.ru, www.lvrach.ru

1. Nesterová I.V. „Interferonové léky v klinické praxi: kdy a jak“, „Ošetřující lékař“, září 2017.