Jak léčit plísňové infekce?

Termín „mykóza nohou“ označuje mykotické léze kůže a nehtů na nohou jakékoli povahy. Mykózu nohou způsobují zpravidla dermatofyty: trichofyton červená (Tr. rubrum), trichofyton interdigitale (Tr. interdigitale), epidermophyton inguinální (E. floccosum). Četnost lézí nohou způsobených různými dermatofyty se velmi liší: Tr. rubrum, od 70 do 95 % – na Tr. interdigitale a pouze 7–34 % na E. floccosum [0,5].

Klinicky probíhají léze stejným způsobem. Místem primární lokalizace patogenní houby jsou až na vzácné výjimky interdigitální záhyby; jak postupuje mykotický proces, poškození přesahuje jejich hranice. Existuje několik klinických forem mykózy nohou.

Vymazáno forma (zvýrazněna L.N. Mashkilleysonem) téměř vždy slouží jako začátek mykózy nohou. Klinický obraz je mizivý: v interdigitálních záhybech je mírné olupování (často v jednom), někdy drobné povrchové trhlinky. Odlupování ani praskliny nezpůsobují pacientovi žádné obavy, takže vymazaná forma je častěji detekována při vyšetření pacienta lékařem.

Skvamózní forma se projevuje jako olupování, hlavně v meziprstních záhybech a na bočních plochách chodidel. Příznaky zánětu obvykle chybí. Občas se objeví kožní hyperémie doprovázená svěděním. Kůže chodidel je kongestivně hyperemická a lichenifikovaná; difúzně zesílená stratum corneum mu dodává lakovaný lesk; vzor kůže je vylepšen; povrch je suchý, pokrytý (zejména v oblasti kožních rýh) drobnými lamelárními šupinkami (obr. 1). Léze může zahrnovat interdigitální záhyby, prsty, laterální a dorzální povrchy nohy; Je přirozené, že nehty se účastní mykotického procesu. Subjektivně pacient nepociťuje žádné obavy. Navrhuje se [2] označit tuto formu za klasickou formu rubrofytózy nohy.

Hyperkeratotické forma se projevuje suchými plochými papuly a mírně lichenifikovanými numulárními plaky modročervené barvy, obvykle lokalizovanými na klenbách nohou. Povrch vyrážky (zejména ve středu) je pokryt vrstvami šedavě bílých šupin různé tloušťky; jejich hranice jsou ostré; podél periferie – hranice exfoliační epidermis; Při pečlivém zkoumání si můžete všimnout jednotlivých bublin. Vyrážky, splývající, tvoří difuzní ložiska velkých velikostí, která se mohou rozšířit na celou plosku, boční a hřbetní plochy nohou (obr. 2). Při lokalizaci na interdigitálních záhybech mohou eflorescence obsadit laterální a flexorové povrchy prstů a epidermis, která je pokrývá, získá bělavou barvu. Spolu s takovými šupinatými lézemi existují hyperkeratotické útvary typu omezených nebo difúzních nažloutlých mozolů s prasklinami na povrchu. Klinický obraz je podobný jako u psoriázy, tilotického ekzému a rohovitých syfilidů. Subjektivně je zaznamenána suchá kůže, mírné svědění a někdy i bolest. Skvamózní a hyperkeratotická forma se často kombinují (skvamózní-hyperkeratotická forma).

Intertriginózní forma mykózy nohou je klinicky podobná banální plenkové vyrážce (lat. intertrigo – „plenová vyrážka“). Nejčastěji jsou postiženy meziprstní záhyby mezi třetím a čtvrtým, čtvrtým a pátým prstem. Kůže záhybů je sytě červená, oteklá, s mokváním a macerací, často erozí a spíše hlubokými a bolestivými prasklinami (obr. 3). Intertriginózní mykóza se odlišuje od banální plenkové vyrážky zaoblenými obrysy, ostrými hranicemi a bělavým lemem podél periferie exfoliační epidermis. Detekce mycelia při mikroskopickém vyšetření patologického materiálu pomáhá ke konečné diagnóze. Subjektivně je zaznamenáno svědění, pálení a bolest.

Dyshidrotické forma se projevuje četnými bublinami s tlustou pneumatikou. Převládající lokalizací jsou nožní klenby. Vyrážka může postihnout velké plochy chodidel, stejně jako interdigitální záhyby a kůži prstů; splývající tvoří velké vícekomorové bubliny, při otevření se objevují vlhké eroze růžovočervené barvy. Obvykle jsou puchýře umístěny na nezměněné kůži; s nárůstem zánětlivých jevů se přidává hyperémie a otok kůže, což dává tomuto typu mykózy nohou podobnost s akutním dyshidrotickým ekzémem. Když zánět ustoupí ve velkém ohnisku dyshidrotické mykózy na klenbě nohy, vytvoří se 3 zóny: centrální zóna je reprezentována hladkou růžovočervenou kůží s namodralým nádechem a několika tenkými šupinami ve střední zóně; hyperemické a mírně edematózní pozadí, převažují četné eroze se separací skrovné serózní tekutiny a podél periferie převládají vezikuly a vícekomorové bubliny. Subjektivně je zaznamenáno svědění.

Nepostradatelným společníkem mykózy nohou je poškození nehtů (onychomykóza). V domácí mykologii existují 3 typy onychomykóz: normo-, hyper- a atrofická (onycholytická). V 1. případě se mění pouze barva nehtů (v jejich postranních úsecích se objevují skvrny a pruhy z bílé na okrově žlutou, postupně mění barvu celý nehet při zachování lesku a nezměněné tloušťky), ve 2. případě narůstající subunguální hyperkeratóza spojuje (nehet ztrácí lesk, zmatní, ztlušťuje a deformuje se až vznik onychogryfózy, částečně kolabuje, zejména s pacienti často pociťují bolest při chůzi). Onycholytický typ onemocnění je charakterizován matnou hnědošedou barvou postižené části nehtu, její atrofií a odmítnutím z lůžka; exponovaná oblast je pokryta uvolněnými hyperkeratotickými vrstvami; proximální část nehtu zůstává dlouhou dobu bez výraznějších změn (obr. 4).

Klasifikace onychomykózy akceptovaná v zahraničí je založena na aktuálním kritériu – lokalizace mykotického procesu v nehtu: distální onychomykóza s pachyonychií nebo onycholýzou; laterální s onycholýzou, hypertrofií nebo tvorbou příčných rýh; proximální; celkový. Kromě toho se rozlišuje bílá povrchová onychomykóza (mykotická leukonychie), charakterizovaná opálově bílými skvrnami v zadní části nehtu a poté po celém jeho povrchu. Taková onychomykóza je typická pro lidi infikované HIV. K poškození nehtů nedochází současně; stejný pacient může mít různé varianty onychomykózy (obr. 5, 6).

Exacerbace exsudativní intertriginózní nebo dyshidrotické mykózy nohou může vést (v závislosti na typu houby) k akutní epidermofytóze nebo akutní rubrofytóze, což lze považovat za projevy vysoké senzibilizace k patogenním houbám [3] a interpretovat jako akutní mykózu nohou . Onemocnění začíná rychlou progresí exsudativní mykózy v kombinaci s hypertrofickou onychomykózou. Kůže chodidel a nohou se stává intenzivně hyperemickou a ostře oteklá; objevují se hojné vezikuly a puchýře se serózním a serózně-hnisavým obsahem, jejichž otevření vede k četným erozím a erozivním povrchům; macerace přesahuje interdigitální záhyby a je komplikována erozemi a trhlinami (obr. 7). Erytematózně-skvamózní skvrny a papulovezikulární vyrážky se šíří po celé kůži. Je zaznamenána vysoká tělesná teplota, bilaterální inguinální-femorální lymfadenitida, lymfangitida a ulcerace; rozvíjí se celková slabost, bolest hlavy, malátnost a potíže s chůzí.

Rýže. 7. Akutní forma mykózy nohou

Průběh mykózy nohou

Mykóza nohou je charakterizována chronickým průběhem s častými exacerbacemi. Exacerbace a exsudativní klinické projevy jsou charakteristické pro mladé a zralé pacienty, zatímco monotónní průběh „suchého typu“ je charakteristický pro starší a senilní pacienty.

Mykóza nohou u seniorů je většinou dlouhodobý mykotický proces (nemoc získaná v mládí trvá celý život). Postiženy jsou především plosky a meziprstní záhyby; jejich kůže je růžovo-modravé barvy, suchá, pokrytá drobnými šupinami, zejména podél brázd. Léze zahrnuje kůži prstů, boční (často zadní) povrchy nohou. V oblastech tlaku a tření se špatně padnoucí obuví se mnohem častěji než v mladém věku objevují ložiska hyperkeratózy s prasklinami (někdy hluboká a bolestivá, zejména v oblasti paty a Achillovy šlachy). Při mykóze nohou u starších osob, zejména s rubrofytózou, jsou pozorovány mnohočetné léze nehtů, nejčastěji se vyskytující jako celková dystrofie. Je to dáno tím, že 40 % pacientů s onychomykózou jsou lidé starší 65 % let [4].

U rubrofytózy (původce – Tr. rubrum) není poškození vždy omezeno pouze na nohy.

Léčba mykózy nohou se často provádí ve 2 fázích. Účelem přípravného stadia je regrese akutního zánětu u intertriginózních a dyshidrotických forem a odstranění rohovitých vrstev u skvamózních-hyperkeratotických forem. Při rozsáhlé maceraci, nadměrném pláči a souvislých erozivních plochách jsou indikovány teplé koupele nohou ze slabého roztoku manganistanu draselného a lotion z 2% roztoku kyseliny borité. Během koupele byste měli opatrně (nejlépe prsty) odstranit macerovanou epidermis a krusty. Poté se po osušení pokožky nohou na postižená místa nanese krém (ne však mast!) s obsahem kortikosteroidních hormonů a antibiotik (exsudativní mykóza je bohatá na kokální flóru). Nejprve jsou indikovány krémy „Triderm“ (betamethason dipropionát, klotrimazol, gentamicin), „Diprogent“ (betamethason dipropionát, gentamicin), „Celestoderm B s garamicinem“ (betamethason valerát, gentamicin). Po ústupu akutního zánětu (odvržení macerované epidermis, zastavení mokvání, epitelizace erozí) jsou koupele nohou ukončeny a výše uvedené krémy jsou nahrazeny mastmi obsahujícími stejné složky a se stejnými obchodními názvy. U těžkých zánětů s rozsáhlými exsudativními projevy včetně difuzních otoků nohou jsou kortikosteroidní hormony předepisovány perorálně [4]. To je podle našeho názoru zvláště vhodné v přítomnosti četných a rozšířených dermatofytid. Nejúčinnější je diprospan, který má prodloužený účinek (betamethason dipropionát a betamethason disodný fosfát; intramuskulárně v dávce 1 ml – 1 ampule). Pokud je tělesná hmotnost pacienta vyšší než 80 kg, je vhodnější podat dvojnásobnou dávku (2 ml). Obvykle lze závažnost zánětu kontrolovat 1-2 injekcemi.

Při mírném zánětu (slabý pláč, omezená eroze) není potřeba koupelí nohou; Léčba může začít použitím krémů a poté mastí. Ve stáří a senilním věku se přípravná fáze redukuje na odstranění zrohovatělých vrstev pomocí různých keratolytických činidel. Takže 5-15% salicylová vazelína se aplikuje na chodidla 1-2krát denně (v noci, pod voskovým papírem), dokud se rohovina zcela neodstraní. Účinnější je odlepování podle Arieviche (v případě potřeby opakované): mast obsahující kyselinu salicylovou (2), kyselinu mléčnou (4 ,5) kyselinu a vazelínu (12,0). Dobrý účinek má mléčně-salicylové kolodium (kyselina mléčná a salicylová – po 6,0, kolodium – 82,0), které se používá k mazání chodidel ráno a večer po dobu 10,0-80,0 dnů, poté na noc 6% salicylová vazelína aplikuje se pod obklad, po čem jsou předepsány koupele nohou s mýdlem a sodou; exfoliační epidermis se odstraní seškrábáním pemzou. Změkčení ztluštělé (zejména u rubrofytózy) stratum corneum epidermis usnadňuje pronikání vnějších antimykotik do postižených tkání.

V hlavní fázi léčby mykózy nohou se používají četná lokální antimykotika (klotrimazol, exoderil, mykospor, nizoral, batrafen aj.), ale lékem volby je Lamisil ® . Jeho účinná látka (terbinafin) je nejúčinnější proti hlavním patogenům onemocnění – dermatofytům. Antimykotické masti (krémy) se používají 2x denně (Lamisil – 1x), lehce vtíráme do postižené kůže a okolních partií. Použití lokálních forem Lamisilu® jednou denně zajišťuje přesnější dodržování doporučení lékaře pacientem. Lokální léčba se provádí s neporušenými nehtovými ploténkami; pokud jsou do procesu zapojeny nehty, provádí se léčba systémovými antimykotiky.

Léčba onychomykóza je spojena s určitými obtížemi zejména u starších a geriatrických pacientů, často zatížených různými nemocemi. Z těchto pozic je primárně indikován Lamisil®, který má velmi vysokou aktivitu proti dermatofytům, dobrou snášenlivost a minimální riziko nežádoucích účinků.

HLAVNÍ CHARAKTERISTIKA LAMISIL ®

• Je dobře snášen jak při perorálním podání, tak při místní aplikaci. Nežádoucí účinky jsou obvykle mírné nebo středně závažné a přechodné.
• Neovlivňuje systém cytochromu P-450 a neovlivňuje metabolismus léčiv.
• Neovlivňuje endokrinní systém a hormonální metabolismus.
• Z jater nejsou prakticky žádné komplikace (jednorázová pozorování – 0,1 %). Může být použit u pacientů s chronickými difuzními onemocněními jater.
• Nepotlačuje imunitní systém. Efektivní při léčbě pacientů s imunosupresivními stavy, infekcí HIV, po transplantaci orgánů atd.

• na charakteru a příjmu potravy;
• z kyselosti žaludeční šťávy

Kromě protiplísňového účinku mají lokální formy Lamisilu® antibakteriální a protizánětlivý účinek.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat dvěma formám léku: Lamisil® Dermgel, který se rychle vstřebává do pokožky, nezanechává mastné skvrny, má chladivý a epitelizační účinek, a sprej Lamisil®, který lze aplikovat bez dotyku pokožky. oblasti postižené houbovou infekcí.

U onychomykózy nohou a rukou se přípravek Lamisil® používá v dávce 250 mg/den po dobu 12 a 6 týdnů. V nehtech a krevní plazmě zůstává lék v terapeutické koncentraci ještě dlouhou dobu po ukončení jeho podávání. Mykologické vyléčení nastává dříve než klinické vyléčení, protože Lamisil® difunduje do nehtu z nehtového lůžka a způsobuje smrt plísně; Pro klinické vyléčení totální a proximální onychomykózy je nutná kompletní výměna nehtové ploténky, která trvá 12-18 měsíců na nohou a až 6 měsíců na rukou. Mykologické vyléčení bezprostředně po ukončení kúry Lamisilem® je pozorováno v 80 % případů a po 6 měsících postupně narůstající efekt dosahuje 94 % [6].

Při léčbě dermatofytózy kůže (omezené možnosti) bez postižení nehtů se Lamisil® užívá 1 tableta denně po dobu 2 týdnů. Přípravky Lamisil® pro vnější použití (krém, Dermgel, sprej) se aplikují na léze jednou denně po dobu 1 dnů, což poskytuje terapeutický účinek. V případě generalizace dermatofytózy kůže a poškození dlouhých vlasů (které je však při absenci poškození nehtů vzácné) je nutné perorální podávání přípravku Lamisil® 7 mg/den po dobu alespoň 250 týdnů. Ve snaze o 4% vyléčení onychomykózy jsme sestavili terapeutický program založený na výsledcích výzkumů publikovaných v posledních letech a na vlastních dlouholetých zkušenostech s léčbou dermatofytózy a zejména onychomykózy. . Navrhovaná taktika zahrnuje následující:

• diagnóza onychomykózy musí být potvrzena mikroskopicky;
• je nutné pečlivě shromáždit alergickou anamnézu týkající se lékové a nutriční tolerance;
• provést obecný klinický a biochemický krevní test;
• omezit příjem léků, s výjimkou životně důležitých;
• dodržovat hypoalergenní dietu;
• vyloučit z jídla potraviny, které způsobují plynatost;
• léčit Lamisilem® 250 mg/den po dobu 12 týdnů u onychomykózy nohou a 6 týdnů u onychomykózy rukou (je možné doplňkové použití keratolytických látek);
• provádět klinické monitorování formou vyšetření pacienta: 1. – po 2 týdnech, poté 1x měsíčně;
• mikroskopie – 6 měsíců po ukončení léčby; Pokud je zjištěno mycelium patogenních hub, je nutné chirurgické odstranění postižených nehtů a opakování léčby Lamisilem®.
• výběr pohodlné obuvi.

Taková taktika umožňuje zvýšit terapeutický účinek přípravku Lamisil®, snížit jeho vedlejší účinky, rychle identifikovat možné odchylky ve stavu pacienta a dosáhnout úspěchu ve všech případech.

REFERENCE

1. Rukavišnikova V.M. Mykózy nohou. – M: MSD. – 1999. – 317 s.
2. Rakhmanov V.A., Potekaev N.S., Ivanov O.L. Moderní aspekty kliniky a léčba rubrofytózy // Sov. lék. – 1966. – č. 11. — S.117-122.
3. Rakhmanov V.A., Potekaev N.S., Ivanov O.L. Akutní rubrofytóza je novou klinickou variantou rubrofytózy. Materiály II. konference dermatovenerologů Kuzbassu. – Novokuzněck, 1966.
4. Fitzpatrick T., Johnson R., Wolf K. a kol. S. 700. „Praxe“, 1999, 1044.
5. Drake Lynn A., Shear Richard. Onychomykóza: významné a důležité onemocnění. Sborník příspěvků z II. mezinárodního sympozia o onychomykóze, Florencie. – 1995. – R.3-6.
6. Roberts DT Klinická účinnost terbinafinu při léčbě plísňových infekcí nehtů // Rev. v Contemporary Pharmacoth. – 1997; 8, LAS 787: 299–312.