Jak se zbavit plísní v plicích?

V různých zdrojích a klasifikacích je aktinomykóza označována také termíny „hluboká mykóza“, „pseudomykóza“, „aktinobakterióza“, „radiantní plísňová nemoc“ atd. Toto onemocnění se vyznačuje řadou klinických projevů, které jsou spojeny s tzv. etapy

#08/05 Klíčová slova: Bronchopulmonologie, bronchopulmonologie
2005-10-27 00:00
19106 přečtení

V různých zdrojích a klasifikacích je aktinomykóza také označována jako „hluboká mykóza“, „pseudomykóza“, „aktinobakterióza“, „zářící plísňové onemocnění“ atd.

Toto onemocnění je charakterizováno řadou klinických projevů, které jsou spojeny se stádii vývoje specifického procesu (infiltrát, tvorba abscesu, tvorba píštěle, jizvy) a s jeho četnými lokalizacemi (hlava, krk, orgány ORL, hrudník, plíce , mléčná žláza, axilární, pararektální a inguinální zóny, břišní stěna, játra, střeva, genitálie, slepé střevo, hýždě, končetiny atd.).

Vědci již dlouhou dobu diskutují o známkách skutečného původce aktinomykózy, přičemž upřednostňují buď aerobní nebo anaerobní aktinomycety. Termín „zářivá houba“ stále vnáší zmatek do chápání povahy patogenu, protože aktinomycety jsou založeny na chemickém složení obalu a protoplazmy, struktuře DNA a ultrastruktuře buňky (absence jádra, přítomnost nukleotidů, vakuol, volutinových granulí, lysozomů, převaha aminocukrů, aminokyselin ve skořápce), stejně jako z hlediska citlivosti na antibakteriální léčiva a řady dalších charakteristik patří mezi prokaryota, jmenovitě bakterie. Aktinomycety jsou přesto podobné eukaryotům, tedy houbám, přítomností diferencovaného vzdušného mycelia s různými typy větvení, plodnicemi ve formě spor, některými houbovými enzymy a také schopností syntetizovat fyziologicky aktivní látky. Kvůli této dualitě se ve 30.–40. letech často měnilo postavení aktinomycet v taxonomii mikroorganismů. XIX století dokonce se jim říkalo „střední“.

Původci aktinomykózy jsou tedy grampozitivní bakterie – mikroaerofilní, aerobní a anaerobní aktinomycety, které jsou v přírodě rozšířené, tvoří 65% z celkového počtu půdních mikroorganismů, nacházejí se ve vodě, včetně vody z vodovodu a pramenité vody, v horké vodě (až 65°C) minerálních pramenech, na rostlinách, na skalách a dokonce i v píscích Sahary.

Vstupními body exogenní infekce jsou poškození kůže, sliznic, kostí a měkkých tkání. Aktinomycety žijí také v lidském těle, kontaminují dutinu ústní, krypty mandlí, dýchací, genitální a gastrointestinální trakt a jsou zdrojem endogenní infekce. U prakticky zdravých lidí se stávají saprofytickými a za určitých podmínek se stávají patogenními. Přidání dalších bakterií ovlivňuje virulentní vlastnosti aktinomycet.

Na vzniku aktinomykózy se u hrudní lokalizace významně podílejí i předcházející faktory, jedná se o poranění hrudníku, chirurgické výkony, střelná poranění, chronická nespecifická onemocnění, abscesy a plicní tuberkulózy apod.

Chronická hnisavá hidradenitida axilárních oblastí je často komplikována aktinomykózou a kombinována s poškozením mléčných žláz.

Kolem patogenu se za příznivých podmínek pomalu tvoří specifický granulom s mnoha mikroabscesy a tvorbou charakteristických svinutých píštělových traktů. V tomto případě jsou postiženy měkké tkáně hrudníku, plic, mediastina, lymfatických uzlin, pleury, žeber a hrudní kosti. Aktinomykotický proces „nerespektuje anatomické hranice“ a může se šířit z hrudního na další – maxilofaciální a břišní.

Pro verifikaci aktinomykózy je důležité mikrobiologické vyšetření, které zahrnuje mikroskopii a kultivaci výtoku z píštělí, sputa, výplachů průdušek, teček z povrchových abscesů a hlubších lézí na živných půdách. Při operacích purulentně-zánětlivých procesů v hrudní oblasti by měly být odstraněné tkáně, granulace, hnis, detritus atd. naočkovány na neobohacená živná média (2% masový peptonový agar, thioglykolátové médium, 1% cukerný agar) a pěstovány při t = 37 °C za účelem izolace aktinomycet.

Aktinomycety nerostou na Sabouraudově standardním houbovém médiu. Preparáty jsou obarveny hematoxylinem-eosinem podle Grama a Grocotta. Aktinomykotická infekce je charakterizována tvorbou granulí (drúz), které se makroskopicky jeví jako nažloutlá zrna o průměru až 1 mm.

V nativním (nebarveném) preparátu jsou drúzy aktinomycety díky lomu světla jasně viditelné na pozadí hnisavého detritu ve formě zářivých útvarů s hustším homogenním granulárním středem. Aktinomycety byly kdysi nazývány „zářivými houbami“ pro jejich schopnost tvořit radiálně uspořádaná myceliální vlákna s „čípky“ na koncích. Drúzy se bohužel vyskytují pouze u 25–60 % pacientů s aktinomykózou, protože tyto útvary spontánně lyzují, kalcifikují, deformují se, kalcifikují a podléhají dalším degenerativním změnám. V přípravcích barvených podle Grama vypadají aerobní aktinomycety jako rozvětvená vlákna, zatímco anaerobní se nacházejí ve formě krátkých tyčinek ve tvaru „plotu“ a/nebo „ptáka“.

Obrázek 1. Actinomyces israelii. Barvení podle Gomori – Grocott (x 500)

Histologické vyšetření biopsie nebo pooperačního materiálu je poměrně informativní a důležité pro diferenciální diagnostiku. Materiál lze barvit hematoxylinem-eosinem podle Ziehl-Neelsen, Gomory-Grocott, Romanovsky-Giemsa, Gram-Weigert, McManus (obr. 1).

Detekce charakteristických aktinomykotických drúz v preparátech, jak bylo uvedeno výše, je spolehlivým znakem aktinomykózy, ale jejich nepřítomnost nemůže sloužit jako základ pro vyloučení tohoto onemocnění. Pro diagnostiku je také důležité detekovat v bioptickém vzorku granulomatózní produktivní zánět, infiltraci leukocyty, mikroabscesy, „buněčnou“ tkáňovou strukturu, specifický granulom obklopený polynukleárními buňkami, obří a plazmatické buňky, lymfocyty, histiocyty, granulační tkáň, eozinofilní granulocyty a epiteloidní buňky. V patologických tkáních se také zjišťuje Hoeppli-Splendoreův fenomén (barvení hematoxylin-eosinem).

Pojem „hrudní aktinomykóza“ zahrnuje poškození plic, průdušek, subpleurálních zón, bronchopulmonálních lymfatických uzlin, hrudní stěny, žeber, hrudní páteře a mléčné žlázy.

Hrudní aktinomykóza se může objevit jako katarální nebo purulentní bronchitida, pleuropneumonie, plicní absces, encystovaná pleurisy, osteomyelitida žeber, někdy aktinomykóza simuluje plicní novotvar. Onemocnění se také odlišuje od tuberkulózy, abscesu apod. RTG obraz hrudní aktinomykózy je velmi různorodý a závisí na lokalizaci a stádiu procesu. Detekce hustých trabekul pojivové tkáně plic mylně naznačuje plicní tuberkulózu: ohnisko aktinomykózy, lokalizované v mediastinální tkáni, je často mylně považováno za nádor.

Aktinomykotická bronchitida se zpravidla vyvíjí na pozadí chronické bronchitidy po chemických a traumatických lézích průdušek. Je charakterizován přetrvávajícím kašlem s hlenem, vysokou horečkou a bodavou bolestí na hrudi. Při bronchoskopii: endobronchitida, ztuhlost a deformace průdušek až do rozvoje příznaku „amputace průdušek“. RTG ukazuje zvýšený plicní vzor, ​​intenzivní infiltraci plicní tkáně, emfyzém, fibrózu v hilové zóně.

Aktinomykotická tracheitida je charakterizována potížemi s dýcháním, dušností, sníženým průsvitem a deformací průdušnice. Granulomatózní aktinomykotický proces se může rozšířit do měkkých tkání krku.

Obrázek 2. Radiografie. Aktinomykóza hrudníku

Patognomické příznaky aktinomykózy plic a hrudníku jsou bolest na hrudi, kašel, často s krví, zvýšení teploty, tvorba vyčnívajícího infiltrátu v oblasti hrudní stěny, někdy s oblastmi abscesu nebo píštěle s purulentně-sakrálním výbojem a granulárními otvory. Fistulografie odhalí rozvětvené píštělové dráhy. Rentgenové vyšetření nejprve odhalí pokles průhlednosti plicní tkáně, poté se hustota zvětší, stín se v důsledku mnoha projasnění stává mramorovaným, ohnisko heterogenní struktury s polycyklickými nerovnými obrysy je někdy spojeno „cestou“ s kořen plic, často je postižena pohrudnice. Hlavní bronchy se postupně zapojují do aktinomykotického konglomerátu (obr. 2, 3).

Obrázek 3. Tomografie – ohnisko aktinomykózy v dolním laloku plic

Destruktivní změny v kostní tkáni žeber a hrudní kosti mají rysy charakteristické pro aktinomykózu: střídání oblastí osteosklerózy a osteolýzy, kulaté defekty ve formě plástů nebo „děrování“ atd.

Aktinomykóza mléčné žlázy je charakterizována předchozími poraněními, mastopatií nebo mastitidou, nepřítomností silné bolesti, opakovaným výskytem jedné nebo více píštělí, přítomností hustého infiltrátu, tvorbou abscesů, nehomogenním hnisem s inkluzemi ve formě malých zrn (drúz ). Diferencujte s mastopatií, purulentní mastitidou, abscesem, nádorem.

Centrum pro hluboké mykózy (Moskva) vyvinulo, potvrzeno patenty Ruské federace a také certifikáty vynálezu, a již více než 50 let úspěšně aplikuje jednotné léčebné režimy pro aktinomykózu různých lokalizací, mezi které patří:

• protizánětlivá léčba antibiotiky a sulfonamidy (krátké kúry);
• imunoterapie aktinolyzátem, specifickým lékem vyrobeným z aktinomycet;
• výplňové prostředky; fyzioterapeutické procedury (kromě termálních);
• chirurgické metody.

Antibiotická terapie aktinomykózy je odůvodněna vysokou citlivostí aktinomycet na antibiotika a častou přítomností jiné nespecifické bakteriální flóry v lézi (> 60 % případů).

K potvrzení účinnosti antibiotické terapie stačí poukázat na fakt, že před érou antibiotik se úmrtnost na hrudní aktinomykózu pohybovala nad 80 %, později toto číslo kleslo na 18 %.

V souladu s citlivostí na antibiotika se používají penicilinová léčiva, dále tetracykliny, aminoglykosidy, cefalosporiny v maximálních denních dávkách po dobu 10–14 dnů, zejména v období exacerbace procesu. K ovlivnění anaerobů se používá metronidazol a klindamycin.

Dobrý protizánětlivý účinek poskytují sulfonamidové léky. Na některých ruských klinikách však panuje neshoda ohledně trvání kurzů antibiotické terapie. Dlouhodobé užívání antibiotik u chronické aktinomykózy je dle našeho názoru, potvrzeného dlouholetými zkušenostmi, neúčinné, způsobuje rezistenci a vede ke komplikacím. Na základě více než 20 let pozorovacích zkušeností považujeme dlouhodobé (až 3-6 měsíců) kontinuální kúry antibiotické terapie za neúčinné a nebezpečné.

Specifická imunoterapie aktinolyzátem

Aktinolyzát prostřednictvím specifických intracelulárních receptorů imunokompetentních buněk ovlivňuje imunitní systém, stimuluje tvorbu protilátek proti různým infekčním agens, ničí aktinomycety, zvyšuje odolnost organismu, působí protizánětlivě, zvyšuje chuť k jídlu, zmírňuje únavu a podporuje celkovou aktivitu .

Actinolysate se podává intramuskulárně 2krát týdně: děti do 3 let 0,1 ml/kg, od 3 do 14 let 2 ml, po 14 letech 3 ml.

Délka kurzu je 20–25 injekcí. Interval mezi kurzy je 1 měsíc. Počet cyklů (od 2 do 6) závisí na formě a závažnosti onemocnění. 1 měsíc po klinickém uzdravení se podává profylaktická kúra (5–15 injekcí), aby se zabránilo relapsu.

Díky aktinolysátové terapii se podařilo výrazně snížit množství používaných antibakteriálních látek a vyhnout se nežádoucím vedlejším účinkům. Mortalita na hrudní aktinomykózu se snížila 3–4krát.

Součástí komplexní léčby aktinomykózy jsou i restorativní a symptomatická léčiva, dle indikací – detoxikační procedury, ultrazvuková terapie, v předoperačním období – mytí píštělí antiseptickými roztoky. Současně se provádí léčba doprovodných onemocnění.

Chirurgické ošetření. V akutním období je radikální odstranění ohniska aktinomykózy kontraindikováno, protože proces postupuje a nabývá rozšířených forem. Chirurgická intervence vyžaduje speciální přípravu, která zahrnuje drenáž hnisavého ložiska, protizánětlivou léčbu, imunoterapii aktinolyzátem a použití výplňových prostředků.

U aktinomykózy plic a kolonizace plicních dutin aktinomycetami se provádí lobektomie, někdy s resekcí žeber, otevřením a drenáží hnisavých dutin, dutin a ložisek rozpadu. V případě aktinomykózy axilární a tříselné oblasti, která se vyvinula na pozadí chronické hidradenitis suppurativa, se léze vyříznou pokud možno jako jeden blok ve zdánlivě zdravých tkáních.

S rozvojem aktinomykotického procesu v mléčné žláze se provádí sektorová excize ložisek aktinomykózy s předběžným barvením píštěle.

V pooperačním období se pokračuje v protizánětlivé a imunomodulační terapii aktinolyzátem, podle indikací se provádějí krevní transfuze a fyzikální výkony, denně se provádějí převazy. Stehy se odstraňují 8.–10. den. Prognóza je příznivější, pokud je léčba zahájena v časných stadiích onemocnění na pozadí adekvátní imunoterapie aktinolyzátem.

S. A. Burová, doktor lékařských věd, profesor
Národní akademie mykologie, Centrum pro hluboké mykózy, Městská klinická nemocnice č. 81, Moskva