Jak vypadá melasma?

Kožní melanom je maligní novotvar, který se tvoří z pigmentových buněk. Druhý název je melanoblastom. Může se vyskytovat nejen na kůži, ale i na sliznicích – možný je např. vznik melanomu v dutině ústní, pochvě apod. Podle klasifikace MKN 10 je onemocnění přiřazeno kód C43. Nádor vzniklý mutací melanocytů je náchylný k agresivnímu růstu, rychle metastazuje, proniká do vnitřních orgánů a postihuje plíce, játra a mozek.

Příčiny

Dosud nebyly identifikovány žádné jednotné mechanismy, proč normální buňky mutují na maligní. Mezi faktory, které zvyšují riziko melanomu, patří:

• nadměrné vystavení ultrafialovému záření – nadměrné opalování a spálení sluncem se může stát katalyzátorem maligních procesů v kůži;
• velmi světlý odstín pleti (fototypy 1 a 2) – jelikož pigment slouží k ochraně před ultrafialovým zářením, jeho nedostatek zvyšuje rizika;
• velké množství krtků a dysplastických névů na kůži – ty mají tendenci degenerovat do maligní formy;
• poškození samotných krtků nebo kůže kolem nich;
• melanom u příbuzných (genetická predispozice);
• období hormonálních změn – dospívání, těhotenství, menopauza atd.;
• věk nad 50 let.

Klasifikace a stadia melanomu

Existují 4 fáze vývoje této formy rakoviny kůže:

• I – minimální rozvoj;
• II – průnik maligního procesu do podkožních vrstev;
• III – mutované buňky vstupují do lymfy a proudem lymfy se šíří po těle;
• IV – metastázy se objevují v jiných orgánech.

Rozlišují se následující formy novotvaru:

• akrální – na prstech rukou a nohou, včetně pod nehty – v tomto případě se nehtová ploténka deformuje a poškozuje, získává tmavou barvu, je náchylná k rychlému růstu a šíření a je považována za nejnebezpečnější mezi melanomy;
• lentigo melanom – má plochý tvar, barva – tmavě hnědá, na rozdíl od jiných se vyvíjí poměrně pomalu;
• povrchové šíření – hnědá skvrna s černými tečkami vyrůstá po povrchu kůže, při rychlém zahájení léčby je poměrně vysoká pravděpodobnost zotavení; Jak postupuje, agresivita se zvyšuje – v tomto případě se mohou objevit podkožní uzliny. Častější u žen.
• nodulární (nodulární) – u této formy je prognóza nepříznivá, jelikož tento melanom rychle roste (hlavně ve vertikálním směru) a metastázuje, po léčbě je vysoké riziko recidivy. Typické pro muže.

Známky a příznaky melanomu

V prvních fázích nedochází k žádným změnám v blahobytu. Proto je důležité pravidelně vyšetřovat kůži, aby bylo možné rychle zaznamenat změny v mateřských znacích, které mohou naznačovat počátek jejich degenerace do maligní formy:

• změna barvy;
• zvětšení velikosti – v ploše nebo objemu, od plochého po konvexní atd.;
• změna struktury povrchu – loupání nebo lesk;
• povrch krtka nebo nevusu je poškozen, objevily se vředy, praskliny, je krvavý nebo jiný výtok;
• kolem se objevily nové formace nebo je patrný zánětlivý proces;
• změna tvaru nevusu, pocit nepohodlí v této oblasti;
• povrch se změnil – odlupuje se, je hladký, vypadly chloupky, zmizely drážky atd.;
• Při palpaci jsou uvnitř cítit zhutnění.

Pokud zaznamenáte některý z vyjmenovaných jevů, kontaktujte co nejdříve dermatologa nebo onkodermatologa, abyste zjistili diagnózu a případně zahájili léčbu.

diagnostika

Pro diagnostiku se provádějí histologická a dermoskopická vyšetření a předepisují se také krevní a močové testy k identifikaci zánětlivých a jiných procesů. Na první schůzce byste měli mluvit o existujících rizikových faktorech – spálení sluncem, rakovina u příbuzných atd.

Léčba melanomu // Zdroj: Freepik

Léčba melanomu

Terapeutická taktika se určuje s ohledem na stav pacienta, anamnézu, specifika nádoru, přítomnost metastáz a další faktory. Nejúčinnější metodou je odstranění primárního nádoru dříve, než se objeví metastázy.

Chirurgické odstranění melanomu

V časných stádiích lze chirurgicky odstranit nádor o tloušťce menší než 4 mm s příznivou prognózou – riziko relapsu je v takových případech poměrně nízké. Aby lékař zjistil, zda se rakovinné buňky dostaly do lymfy, může během odstraňování vstříknout do tkáně barvivo a pomocí speciálního zařízení sledovat, zda se dostane do nejbližších lymfatických uzlin. To umožňuje další úpravu léčby na základě výsledků. Pokud onemocnění postoupilo do stadia 3, lze vyříznout nejbližší lymfatické uzliny. Operace je docela traumatizující otázka její účelnosti se rozhoduje individuálně.

Konzervativní léčba melanomu

Lze ji použít jako doplňkovou metodu po operaci, nebo jako nezávislou metodu, pokud je odstranění nádoru z nějakého důvodu nemožné. Cílená a imunoterapie potlačují proces metastázování a zabraňují proliferaci maligních buněk.

Metastázy u melanomu

Bohužel výskyt metastáz výrazně snižuje účinnost léčby. Rozvoj moderních technik přitom umožňuje s nemocí bojovat i v takových situacích. Proto je důležité při zjištění změn v krtcích a névech a podezření na maligní mutace okamžitě konzultovat lékaře. Každý případ je individuální – měli byste využít každé příležitosti k péči o život a zdraví.

Klinické pokyny

Dosud neexistuje konsenzus ohledně frekvence a intenzity sledování pacientů s kožním melanomem. Cílem sledování pacientů by mělo být včasné odhalení relapsu onemocnění (zejména vzdálených metastáz), časnější záchyt 2 nádorů (zejména nových melanomů) a také psychosociální podpora pacientů.

Aby se snížilo riziko jak primárního melanomu, tak i prevence vzniku nových melanomů či jiných zhoubných kožních nádorů, se doporučuje vyvarovat se úpalu nebo vystavení umělému UV záření.

Všem pacientům s již dříve stanovenou diagnózou kožního melanomu se doporučuje provádět pravidelné samovyšetřování kůže a periferních lymfatických uzlin a v případě zjištění jakýchkoli abnormalit neprodleně konzultovat lékaře.

Sledování pacientů s velmi nízkým rizikem progrese onemocnění (stadium 0-IA)

Doporučuje se fyzikální vyšetření s pečlivým posouzením kůže a periferních lymfatických uzlin každých 6 měsíců po dobu 3 let, poté jednou ročně po dobu 10 let. Instrumentální vyšetření se doporučuje pouze v indikovaných případech.

Pacienti s nízkým rizikem progrese (stadia IB-IIB)

Doporučuje se fyzikální vyšetření s důkladným zhodnocením stavu kůže a periferních lymfatických uzlin každých 6 měsíců po dobu 5 let, poté každoročně po dobu 10 let na pozorování a ultrazvuk regionálních lymfatických uzlin po dobu 3 let.

Pacienti s vysokým rizikem progrese onemocnění (stadium IIC-III a stadium IV po odstranění solitárních metastáz)

Fyzikální vyšetření s důkladným posouzením stavu kůže a periferních lymfatických uzlin se doporučují každé 3 měsíce po dobu 3 let, poté každých 6 měsíců do 10 let pozorování, ultrazvuk regionálních lymfatických uzlin každé 3 měsíce po dobu 3 let, poté každých 6 měsíce do 10 let pozorování , radiační diagnostika (CT hrudníku, CT nebo MRI dutiny břišní a pánve s IV kontrastem popř. Celotělový PET/CT s fluorodeoxyglukózou) každých 6 měsíců až do 5 let sledování.

U pacientů s nově diagnostikovanými vzdálenými metastázami se doporučuje provést MRI mozku s IV kontrastem k vyloučení metastatických lézí mozku.

Melanomy (zhoubné výrůstky kůže) jsou poměrně vzácné, ale jejich výskyt a mortalita se zvyšuje. Standardizované celosvětové míry incidence za rok jsou 7,8 na 100 tisíc u mužů a 12,3 na 100 tisíc u žen.

Toto onemocnění, závažná forma rakoviny, postihuje neúměrně mladé lidi: 18 % případů se vyskytuje u lidí ve věku 15–39 let, zatímco ostatní malignity v této věkové skupině představují pouze 4 %. Melanom je na druhém místě mezi zhoubnými nádory u žen (první je rakovina děložního čípku) a na šestém místě u mužů.

I když se kožní melanom může vyvinout de novo, častěji vzniká z již existujícího mola. Podle nedávného výzkumu se lidé obvykle více obávají znaménka nebo jiné kožní léze, která svědí nebo krvácí, než znaménka, která se zvětšuje, mění tvar nebo barvu.

Tabulka 1. Některé užitečné definice

• Mnoho lidí a dokonce i lékařů nepovažuje ploché pigmentové névy za mateřská znaménka, protože se domnívají, že mateřská znaménka by měla vyčnívat nad povrch kůže, být masitá nebo určité velikosti [7]. Tato tabulka poskytuje některé pracovní definice pih, mateřských znamének a atypických névů, stejně jako histopatologický popis maligního melanomu
• Pihy jsou ploché, světle hnědé skvrny na kůži, které na slunci ztmavnou a v zimě vyblednou.
• Krtci jsou obvykle tmavě hnědí, ale mohou mít i tělovou barvu. Zpravidla jsou ploché, ale někdy vystupují nad povrch kůže. Oválný nebo kulatý tvar, mohou mít velikost od 0,2 cm v průměru do 1 cm
• Atypické neboli dysplastické névy jsou velké krtky se zubatými okraji a nerovnoměrným zbarvením
• Maligní melanomy jsou pigmentové kožní léze, které vznikají buď de novo, nebo častěji z předchozích znamének. Vyvíjejí se z melanocytů bazální a trnové vrstvy kožního epitelu. Tvorba melanocytů, rašících z bazální laminy epitelu, získává schopnost metastázovat lymfatickými a krevními cévami do kterékoli části těla, což může bez včasné a adekvátní léčby vést ke smrti

Skvrny a šupinaté papilomy na kůži těla se často trhají, bolí, svědí a někdy krvácejí. Seboroické bradavice neboli keratózy, které jsou běžné u starších lidí, také často svědí a při poškození krvácejí. Ale žádná z těchto formací neohrožuje malignitu.

V současnosti dermatologové pomocí sedmipoložkového dotazníku pomáhají rozhodnout, zda se melanom vyvinul z znaménka, nebo jde o nově vzniklou pigmentovou skvrnu. Klinické příznaky se dělí na tři hlavní a čtyři vedlejší (tabulka 2). Přítomnost některého z hlavních příznaků již naznačuje melanom s vysokou mírou pravděpodobnosti a vedlejší příznaky toto podezření ještě posilují.

Prognóza v každém jednotlivém případě je dána hloubkou invaze melanomu do podkoží – Breslowovou tloušťkou, ale zpravidla se nejlepších výsledků dosahuje včasnou diagnózou a odstraněním nádoru. S rostoucí tloušťkou se míra pětiletého přežití snižuje.

Tabulka 2. Sedm pilířů pro rozpoznání melanomu

• Změna velikosti — růst již existujícího krtka nebo rychlý růst nově vytvořeného krtka
• Změna tvaru – nepravidelné obrysy již existujícího krtka nebo nové pigmentované formace
• Zbarvení – různé hnědé a černé odstíny na starém nebo novém krtkovi

• Zvětšení velikosti útvaru nad sedm a více milimetrů v průměru – obvykle benigní névy (mateřská znaménka) jsou menší velikosti
• Vzhled zánětu v benigních formacích je vzácný, pokud nejsou neustále zraněni
• Vlhkost, tvorba krust nebo krvácení – vlhkost způsobená kontaktem s oblečením, jako jsou ponožky, je v raných stádiích melanomu poměrně častá a není běžná u névů.
• Svědění nebo změna pocitu

Pouze 21 % populace ví, že melanom vzniká u mužů nejčastěji na zádech, a pouze 8 % ví, že u žen melanom obvykle postihuje bérce. Bohužel záda a bérce ne vždy přitahují pozornost pacientů a podléhají lékařskému vyšetření.

Při vyšetření pacienta s podezřením na melanom je nutné jej zcela svléknout, případně s pomocí ošetřovatele, aby byl pečlivě vyšetřen celý povrch kůže. To mimo jiné umožňuje praktickému lékaři dát pacientovi představu o možném riziku vzniku melanomu a hovořit o opatřeních k jeho prevenci.

• Pacienti s vysokým rizikem rozvoje melanomu

Sluneční záření, zejména v období intenzivní radiační expozice, je hlavním faktorem rozvoje melanomu. U některých pacientů s různými rizikovými faktory se však melanom rozvíjí častěji.

Tabulka 3. Nezávislé rizikové faktory pro rozvoj melanomu

• Přítomnost pih nebo tendence se objevovat
• Přítomnost dvou nebo více benigních krtků
• Přítomnost jednoho nebo více atypických névů (velké krtky s nepravidelnými okraji nebo zbarvením)
• Těžké spálení sluncem v anamnéze
• zvláště v dětství

Nezávislé rizikové faktory pro vznik melanomu jsou uvedeny v tabulce. 3. Podle nedávného výzkumu představuje vysoce riziková skupina, která zahrnuje osoby s některými nebo všemi těmito faktory, 10 % z celkové populace. Rodinná anamnéza melanomu je jistě považována za rizikový faktor, ať už jsou přítomny jiné faktory či nikoli. Mezi další dědičné faktory, které se mohou objevit u příbuzných, patří světlá jemná pokožka, která se snadno spálí nebo se špatně opálí, a také kombinace zrzavých vlasů a modrých očí.

Výrazně ohroženi jsou i lidé s bledou pletí, kteří kvůli svému povolání tráví většinu času v uzavřených prostorách a při rekreaci jsou vystaveni intenzivnímu slunci. V moderním světě je tento faktor stále důležitější.

Tabulka 4. Preventivní opatření pro osoby se zvýšeným rizikem vzniku melanomu

• Omezte pobyt na slunci, vyhýbejte se přímému slunečnímu záření, zejména během horkého dne
• Za slunečného počasí nosit klobouk nebo tričko s dlouhým rukávem
• Používání vysoce ochranného širokospektrého opalovacího krému (index ochrany před sluncem > 15), zejména na dovolené, při koupání ve volné vodě.
• Znalost hlavních a vedlejších klinických příznaků, které umožňují podezření na melanom v molu nebo nové pigmentové formaci
• Pravidelné kožní vyšetření; vaše záda by měl vyšetřit partner, příbuzný nebo přítel
• Pokud dojde ke změně velikosti nebo vzhledu mateřských znamének nebo nových stařeckých skvrn, navštivte co nejdříve svého lékaře.

Lidé se zvýšeným rizikem rozvoje melanomu by měli být informováni o opatřeních ke snížení expozice škodlivým faktorům (opatření primární prevence) a vyškoleni k rozpoznání časných příznaků melanomu (tabulka 4). Praktický lékař také musí rozumět časným klinickým projevům nádoru a umět rychle stanovit diagnózu, což přispívá k úspěšnější léčbě (sekundární prevenci).

Pro lidi s rizikem vzniku melanomu představuje sluneční záření zvláštní riziko. U této skupiny pacientů je třeba věnovat zvláštní pozornost preventivním opatřením.

• Léčba pacientů s mateřskými znaménky, pigmentovými útvary a melanomy

Nevi (krtci). Pacienti s běžnými nepigmentovými znaménky, benigními papilomy nebo kožními skvrnami by měli být uklidněni. V těchto případech není nutná žádná léčba. Pokud je však takový útvar neustále poraněný a způsobuje určité nepříjemnosti, můžete jej jednoduše odříznout nebo vyříznout žiletkou, lehce kauterizovat v lokální anestezii a získat histologické potvrzení diagnózy. Mnoho malých pigmentových znamének nalezených u pacienta bez výrazných známek malignity také představuje vysoké riziko vzniku melanomu. Takové pacienty je třeba uklidnit a poskytnout jim informace a rady uvedené v tabulce. 1-4, a také je povzbudit, aby znovu navštívili svého lékaře, pokud mají nějaké nové obavy ohledně mateřských znamének.

Pigmentované seboroické bradavice (keratózy). Seboroické bradavice mohou svědit a ztmavnout. Často mají nepravidelný tvar a při poškození krvácejí. Seboroické bradavice vyžadují léčbu zřídka, ale pokud pacienta dráždí a chce se jich zbavit, lze je snadno odstranit jednoduchou kyretáží a lehkou kauterizací v lokální anestezii.

Je důležité prozkoumat histologickou strukturu útvaru, protože to, co vypadá jako tmavá seboroická bradavice, se může, i když vzácně, ukázat jako melanom.

Podezřelé moly a melanomy. Protože dermatologické a chirurgické dovednosti praktického lékaře jsou obvykle omezené, měli by být všichni pacienti s kožními lézemi s podezřením na melanom okamžitě odesláni ke konzultaci s dermatologem.

Praktický lékař vyškolený v dermatologii a kožní chirurgii by se měl řídit níže uvedenými pokyny.

Tabulka 5. Typy melanomu

• Povrchový pokročilý melanom – představuje polovinu všech případů melanomu ve Spojeném království
• Nodulární melanom je nejagresivnější typ nádoru, který se vyvíjí u 20–25 % pacientů
• Lentigo melanom – vyskytuje se v 15 % případů, nejčastěji postihuje hlavu a krk u starších lidí
• Subungvální melanom tvoří asi 10 % melanomů a nachází se převážně na chodidlech a pod nehty.

Pokud je nejpravděpodobnější diagnózou melanom, odešlete pacienta na dermatologii nebo plastickou chirurgii (neplatí pro případy jednoduchého povrchového nádoru).

Pokud je diferenciální diagnóza mezi prostým névem, dysplastickým névem a malým povrchovým pokročilým melanomem, měla by být provedena jednoduchá primární biopsie excizí volného laterálního okraje (velikost biopsie 2 mm) v lokální anestezii a odebraný vzorek odeslán na histologické vyšetření.

Pokud druhý určí benigní nevus, musíte pacienta uklidnit a v případě potřeby pokračovat v pozorování. Pokud je detekován dysplastický névus nebo jednoduchý povrchový rozšířený melanom, je útvar zcela vyříznut. Pokud je Breslowova tloušťka menší než 0,5 mm, není nutná žádná další léčba, ale pacient by měl být pravidelně vyšetřován.

Pokud histologické vyšetření odhalí, že melanom není zcela odstraněn nebo Breslowova tloušťka přesahuje 0,5 mm, měl by být pacient odeslán na oddělení dermatologie nebo plastické chirurgie ke kompletní excizi nádoru a dalšímu sledování.

Zvážením molů a melanomů ve světle výše uvedeného a seznámením se s jednotlivými rizikovými faktory může praktický lékař a jeho tým:

• uklidnit většinu pacientů, kteří pociťují úzkost ze svých mateřských znamének;
• provádět primární a sekundární prevenci u pacientů s vysokým rizikem vzniku melanomu;
• provádět s dostatečnými pracovními zkušenostmi některé screeningové testy a opatření primární prevence přímo při běžné schůzce a klinickém vyšetření.

Stručný atlas
(z klinické praxe)

Obrázek 2. Stopkatý masitý melanocytární névus u 28leté ženy. Je benigní, ale lze jej odstranit nebo podstoupit holící biopsii

Obrázek 3. Pigmentovaná seboroická bradavice (keratóza) u 50leté ženy. Všimněte si keratinizovaného, ​​drsného povrchu s mírně zubatými okraji. Nejlepší je provést normální kyretáž a lehce kauterizovat a poté odeslat vzorek na histologické vyšetření

Obrázek 4. Některé seboroické bradavice se mohou lišit barvou a obrysem. Tato léze na noze 58leté ženy byla odstraněna, aby se vyloučila malignita.

Obrázek 5. Dysplastický kožní névus u 31leté ženy. Všimněte si velikosti přes 7 mm a mírně nerovnoměrného tvaru a zbarvení. Pacient byl pozorován a zaznamenal jakékoli změny, které nastaly. Následně byla provedena biopsie

Obrázek 6. Dysplastický névus na zádech 32letého muže. Kolem je několik malých benigních névů. Formace o průměru větším než 7 mm s nerovnými okraji. Kvůli nedávnému nárůstu velikosti byl vyříznut.

Obrázek 7. Povrchový pokročilý melanom na zádech 41leté ženy. Je zde určitá drsnost hran, špinění a mírný zánět hran. Byla provedena excize. Breslow tloušťka 0,3 mm

Obrázek 8. Povrchový pokročilý melanom prsu. Nepravidelný tvar, nerovnoměrné kontury a zbarvení. Léčba excizí. Breslow tloušťka 0,8 mm

Obrázek 9. Povrchový pokročilý melanom ramene u 46leté ženy. Více než 7 mm v průměru. Nepravidelný tvar, nerovnoměrné kontury a zbarvení. Doporučeno plastickým chirurgům k excizi. Breslow tloušťka 1,3 mm

Obrázek 10. Velký tlustý melanom zad u 44letého muže. Je nepravidelně tvarovaný a pigmentovaný malou satelitní hmotou a okolním névem. Okamžitě odesláno plastickým chirurgům k odstranění a kontrole

Obrázek 11. Lentigo maligna na přední části hlavy 76leté ženy. Poslán na biopsii a léčbu

Obrázek 12. Pokročilý subungvální melanom u 44leté ženy. Odesláno k onkologovi pro následnou léčbu, odstranění nádoru a pozorování