Deprese segmentu ST: co to je, příčiny, léčba

Screeningovou metodou pro detekci ischemie myokardu je dnes stále zátěžové EKG vyšetření. Lze však nalézt rozporuplné publikace o možnostech Holterova monitorování v diagnostice ischemické choroby srdeční, přičemž většina autorů poukazuje na nízkou (od 10 do 50 %) senzitivitu této metody. Diskuse o místě Holterova monitorování ve verifikačním algoritmu pro ischemickou chorobu srdeční se proto jeví jako relevantní téma v praktické kardiologii.

Výhody a nevýhody Holterova monitorování ve srovnání se zátěžovým testováním.

Ve výše uvedených publikacích většina autorů používá dvou- a tříkanálové 24hodinové EKG záznamníky. Citlivost metody bude samozřejmě mnohem vyšší při použití dvanáctikanálového záznamníku, i když samozřejmě žádný z Holterových záznamníků nemůže nahradit zátěžový test jako screeningovou metodu.

Tyto dvě výzkumné metody mají jedno společné: dynamiku EKG v čase. Ve všech ostatních ohledech se zásadně liší. Současně má Holterův monitoring oproti zátěžovému testování tři zásadní nevýhody:

při Holterově monitorování si pacient sám volí režim zátěže, takže submaximální tepové frekvence často není dosaženo;
zatížení nemá trvale rostoucí charakter;
zatěžovací režim nemůže lékař bezprostředně kontrolovat (je možný pouze retrospektivní rozbor).

Holterova monitorace má však řadu výhod při detekci ischemie myokardu jak ve srovnání se standardním klidovým EKG, tak ve srovnání se zátěžovými testy. Mezi tyto výhody patří:

možnost přirozeného modelování (sběrem anamnézy můžete simulovat téměř jakoukoli situaci typickou pro pacienta, která vyvolává ischemický záchvat);
schopnost stanovit jasný vztah příčiny a následku mezi záchvatem a podmínkami jeho výskytu (denník se používá k porovnání aktivity pacienta s časem začátku a konce ischemické epizody);
detekce tiché ischemie myokardu, zejména v noci;
posouzení účinnosti antianginózní terapie v závislosti na denní době a možnosti přesnější terapeutické korekce s přihlédnutím k dalším změnám (například poruchy rytmu a srdečního vedení).

Ischemie myokardu je stav nedostatečného prokrvení myokardu se dvěma různými výsledky: následná obnova metabolismu v kardiomyocytech (dojde k poruše procesu repolarizace a zaznamená se dynamika vlny T) nebo progresivní rozvoj poškození svalových vláken (projevuje se určitými formami posunutí ST segmentu nad nebo pod izočárou). Při dalším zhoršování prokrvení srdce dochází k nevratnému poškození většího počtu myokardiocytů, rozvoji zánětu a nekróz. V tomto případě je zaznamenána výrazná dynamika segmentu ST a změna komplexu QRS.

Během Holterova monitorování můžete jasně vidět první dva výsledky koronární insuficience, o kterých bude řeč v této přednášce.

Varianty ischemické a neischemické ST-T dynamiky.

Ne všechny dynamiky ST-T (koncová část komorového komplexu) by měly být považovány za ischemické. Existují nejtypičtější varianty ischemických změn v T vlně a ST segmentu ve svodech monitoru a také stereotypní stavy, u kterých je nutné epizody ischemie myokardu odlišit.

Dynamika T vlny

Při ischemii myokardu se v závislosti na postižené oblasti (subendokardiální nebo subepikardiální) zaznamenávají různé T vlny: vysoké, špičaté, zploštělé nebo obrácené (negativní).

Hlavní význam v diagnostice ischemie není pozadí těchto změn, ale jejich dynamika po celou dobu záznamu. V tomto případě je nejtěžší okolnost, že všechny tři popsané formy T vlny může být poziční. Zvláště často je taková dynamika vlny T zaznamenána v noci. V pochybných případech má smysl provádět testovací registrace v různých polohách těla: ve stoje, vleže na pravé a levé straně, vleže na zádech, vleže na břiše.

Přečtěte si více

Historie vzhledu pelargónie ve tvaru tulipánu a rysy péče o rostliny.

Změny vlny T při záznamu klidového EKG nejsou kromě klinického obrazu specifické pro ICHS. tak např. vysoká špičatá vlna T (obr. 1) je třeba odlišit od syndromu časné repolarizace komor, hyperkalemie, projevů alkoholické kardiomyopatie a vagotonie.

Obr. 1. Pacient K., 54 let: v době Holterova monitorování byla hladina K+ v krvi 5.35 mEq/L (normálně do 4.7 mEq/L).

Při identifikaci negativní nebo zploštělé T vlny ischemii myokardu je nutné odlišit od jiných situací, např.

varianty normálního EKG u dětí a dospívajících;
„atletické srdce“ (změny EKG v důsledku intenzivní fyzické aktivity, v současnosti nebo v minulosti);
hyperventilace;
projevy perikarditidy, myokarditidy (negativní T vlny ve většině nebo všech svodech);
arytmogenní dysplazie pravé komory (negativní vlna T je častěji zaznamenána ve svodech V1-V2);
cévní mozková příhoda (hluboké negativní T vlny se širokou základnou);
intoxikace oxidem uhelnatým;
typokalémie.

Právě časová shoda inverze T vlny s typickým záchvatem bolesti podle deníku (tlačící bolest v oblasti srdce) činí nejpravděpodobnější ischemickou povahu inverze T vlny (obr. 2).

Obr. 2. Pacient G., 63 let: výskyt inverze T vlny při lezení po schodech (odpovídá poznámce v deníku „tlačí bolest na hrudi“).

A – EKG v klidu (čtení knihy)	B – EKG při výstupu do schodů

Dynamika segmentu ST

Při provádění automatické analýzy dat 24hodinového monitorování EKG je generována křivka časového rozptylu úseku ST ve vztahu k izolinii. Tato křivka se nazývá trend ST. V tomto případě je ideální, aby lékař vedle něj mohl umístit trend ST s tabulkou absolutních hodnot dynamiky, trendu srdeční frekvence a příslušného fragmentu EKG. Při výběru fragmentu trendu, který je podezřelý pro ischemickou depresi ST segmentu, lékař „bloudí“ kurzorem podél trendu a porovnává různé fragmenty EKG mezi sebou. Je bezpodmínečně nutné zkontrolovat všechny epizody elevace a deprese ST segmentu alespoň o 1 mm (z naší strany důrazně doporučujeme zkontrolovat všechny fragmenty trendu, které se v absolutní hodnotě blíží 1 mm). Tato verze softwarového ovládání je bezesporu pro práci nejpohodlnější (obr. 3).

Obr.3. Pracovní okno programu: ST trend s tabulkou absolutních hodnot, HR trend a odpovídající kurzor fragmentu EKG.

Všechny „podezřelé“ fragmenty jsou nutně porovnávány se záznamy v deníku pacienta ve sloupci „Well-being“ a jsou také zobrazeny v okně „ECG Review“ (obr. 4). Právě analýza kompletního záznamu EKG umožňuje vidět začátek a konec ischemických změn. V tomto případě musí software umožňovat zobrazení na obrazovce kterýkoli z kanálů nebo všechny (na vaši žádost) kanály, ve kterých bylo monitorování prováděno.

Obr.4. Okno „EKG review“ – zobrazuje fragment EKG podezřelý z dynamiky ischemie.

Diagnosticky významná a nejspecifičtější je stabilní horizontální (obr. 5A) nebo šikmá (obr. 5B) deprese ST segmentu v rámci stejného svodu.

Obr.5. Nejspecifičtější dynamika ST segmentu: A – stabilní horizontální deprese, B – šikmá deprese.

Rychlá šikmo ascendentní deprese ST segmentu na pozadí sinusové tachykardie také není vysoce specifická a má fyziologickou povahu. Pomalá šikmo vzestupná a nestabilní horizontální deprese ST segmentu v kombinaci s typickým klinickým obrazem je krajně suspektní pro ischemii myokardu (obr. 6).

Přečtěte si více

Proč je maso namočené v manganistanu draselném?

Obr.6. Pomalá šikmá a nestabilní horizontální deprese segmentu SVATÝ.

V tomto případě je zvláště důležité porovnat charakter ST segmentu v klidu a při zátěži během dne: nejvíce vypovídá dynamika segmentu od izočáry. V tisku signifikantních fragmentů EKG v konečném závěru tedy musí najít své místo fragment, kde se segment ST na izolině nachází (obr. 7).

Rýže. 7. Stejný pacient: fragment registrace v noci (ST segment je na izolině).

U stejného pacienta lze často během jednoho dne pozorovat různé morfologické varianty deprese segmentu ST, přičemž klinické projevy ischemie mohou být absolutně stejné nebo mohou chybět.

Rovněž stojí za připomenutí, že pokud je během monitorování základní deprese, specifičnost dynamiky ST segmentu je snížena.

Složitost analýzy je vždy tvořena artefakty, „přeslechy“ a „driftem“ izočáry při přirozených pohybech pacienta. V tomto případě je detekován pokles kvality záznamu, když je pacient fyzicky nejaktivnější, tzn. právě v době, kdy jsou ischemické příhody nejpravděpodobněji zaznamenány.

Při použití Holterova monitorování je velká pozornost věnována diagnostice tiché (bezbolestné) ischemie myokardu a také epizod noční anginy pectoris. Právě stížnosti pacienta na bolest v oblasti srdce (nepohodlí, pocit nedostatku vzduchu) v noci jsou indikací pro každodenní monitorování EKG k vyloučení ischemie myokardu. Je třeba mít na paměti, že při schopnosti analyzovat EKG pouze ve 2-3 svodech (většina záznamníků) je prakticky nemožné určit téma detekovaných změn, a proto by pro tyto kategorie pacientů bylo vhodnější použít dvanáctikanálové XNUMXhodinové EKG záznamníky, zejména v případech, kdy o nutnosti koronarografie v blízké budoucnosti. Právě v takové situaci umožňuje Holterovo monitorování mluvit ve prospěch nouzové koronarografie bez provedení zátěžového testu.

Při práci se softwarem má velký význam možnost volby napětí EKG signálu. Obrázek 8 ukazuje stejný záznamový fragment s různým napětím, což vytváří různé zážitky ze sledování.

Obr. 8. Volba napětí a absolutní hodnoty deprese ST segmentu ve stejném fragmentu Holterova záznamu: A – maximální napětí, B – minimální napětí.

Stejně jako u analýzy standardního klidového EKG je analýza ischemických změn výrazně obtížnější při blokádě intraventrikulárního vedení, těžké hypertrofii myokardu atd.

Kromě toho bych také rád připomněl poměrně časté případy falešně pozitivní diagnózy ischemické choroby srdeční u pacientek s těžkou anémií, dále u žen užívajících estrogen nebo v premenopauze s depresí ST segmentu na pozadí. S takovými pacienty se často setkává každý praktický lékař. Detekce dynamiky ST segmentu u takových pacientů vyžaduje povinné úplné doplňkové vyšetření (zátěžový treadmill test nebo bicyklová ergometrie, perfuzní scintigrafie myokardu, zátěžová echokardiografie).

Na závěr bych chtěl ještě jednou zdůraznit místo Holterova monitorování v algoritmu pro diagnostiku IHD. Tato metoda samozřejmě není screeningovou metodou pro diagnostiku onemocnění koronárních tepen. Hodnota denního záznamu EKG při detekci ischemie myokardu je však u některých kategorií pacientů nepopiratelná. Právě Holterův monitoring je metodou volby u těch pacientů, u kterých je zátěžový test kontraindikován (první tři dny po velkém infarktu myokardu k vyloučení časné poinfarktové anginy pectoris) nebo u pacientů, kteří vyžadují speciální podmínky pro reprodukci koronární insuficience ( noční němá ischemie myokardu, vazospastická angina). Často právě použití této metody umožňuje vyvinout správnou strategii dalšího managementu těžkých pacientů.

Přečtěte si více

Jak se zbavit bublin na telefonu?

Yalymov1 A.A., Shekhyan1 G.G., Shchikota1 A.M., Zadionchenko1 V.S., Sherstyannikova2 O.M., Tugeeva2 E.F., Asymbekova2 E.U. Příčiny a klinický význam EKG fenoménu deprese ST segmentu. Consilium Medicum. 2013; 15 (5): 108–118.

Příčiny a klinický význam EKG fenoménu deprese ST segmentu

Přečtěte si PDF

Plný text
Reference

1. Alpert D., Francis G. Léčba infarktu myokardu. Praktický průvodce. M.: Praktika, 1994.
2. Onemocnění srdce: Průvodce pro lékaře. Ed. R.G. Oganová, I.G. Fomina, M.: Litterra, 2006.
3. Dzhanashiya P.Kh., Kruglov V.A., Nazarenko V.A., Nikolenko S.A. Kardiomyopatie a myokarditida. M., 2000; S. 66–9.
4. Isakov I.I., Kushakovsky M.S., Zhuravleva N.B. Klinická elektrokardiografie. L.: Medicína, 1984.
5. Klinická arytmologie. Ed. A.V. M.: MEDPRACTIKA-M, 2009.
6. Kushakovsky M.S., Zhuravleva N.B. Arytmie a srdeční blok (atlas elektrokardiogramů). L.: Medicína, 1981.
7. Orlov V.N. Průvodce elektrokardiografií. M.: Med. informace agentura, 1999.
8. Průvodce elektrokardiografií. Ed. V.S.Zadionchenko, Saarbrucken, Německo. LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG. 2011; C. 323.
9. Topolyansky A.V., Talibov O.B. Pohotovostní kardiologie: Příručka. Pod obecným vyd. A.L.Vertkina, M.: MEDpress-inform, 2010.
10. Beach C, Kenmure ACF, Short D. Elektrokardiogram čisté hypertrofie levé komory a její odlišení od laterální ischémie. Br Heart J 1981; 46:285–9.
11. Braunwald E, Antman E, Beasley J et al. Aktualizace pokynů ACC/AHA z roku 2002 pro léčbu pacientů s nestabilní anginou pectoris a infarktem myokardu bez elevace ST segmentu: souhrnný článek: zpráva Americké kardiologie/Americké kardiologické asociace Task Forceon Practice Guidelines (Committee on the Management of Pacienti with Nestabilní angina pectoris). J Am Coll Cardiol 2002; 40:1366.
12. Drazner MH, Rame JE, Marino EK. Zvýšená hmota levé komory je rizikovým faktorem pro rozvoj snížené ejekční frakce levé komory po pěti letech: kardiovaskulární studie srdce. Am J Coll Cardiol 2004; 43:2207–15.
13. Huwez FU, Pringle SD, Macfarlane PW. Variabilní vzory abnormalit ST-T u pacientů s hypertrofií levé komory a normálními koronárními tepnami. Br Heart J 1992; 67:304–7.
14. Kannel WB, Gordon T, Castelli WP, Margolis JR. Elektrokardiografická hypertrofie levé komory a riziko onemocnění koronárních tepen. Ann Intern Med 1970; 72:813–22.
15. Okin PM, Devereux RB, Nieminen MS a kol. Elektrokardiografický vzorec napětí a predikce nově vzniklého městnavého srdečního selhání u pacientů s hypertenzí. Výpůjčka 2006; 113:67–73.
16. Okin PM, Devereux RB, Nieminen MS a kol. Elektrokardiografický vzor napětí a predikce kardiovaskulární morbidity a mortality u hypertoniků. Hypertenze 2004; 44:48–54.
17. Pansa JA, Laurienzo JM, Curiel RV a kol. Vyšetření mechanismu bolesti na hrudi u pacientů s angiograficky normálními koronárními tepnami pomocí transezofageální dobutaminové zátěžové echokardiografie. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 293–301.
18. Rykert HE, Hepburn J. Elektrokardiografické abnormality charakteristické pro určité případy arteriální hypertenze. Am Heart J 1935; 10: 942–54.
19. Vogt M, Mots W, Strauer BE. Koronární hemodynamika u hypertenzní choroby srdeční. Eur Heart J 1992; 13 (Suppl. D): 44–9.

Přečtěte si více

Proč má rybíz mnoho listů a málo bobulí?

A.A.Yalymov1, G.G.Shekhyan1, A.M.Shikota1, V.S.Zadionchenko1, O.M.Sherstyannikova2, E.F.Tugeeva2, E.U.Asymbekova2

1. GBOU VPO MGMSU im. A.I. Evdokimov, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace;
2. Federální státní rozpočtová instituce Vědecké centrum pro kardiovaskulární chirurgii pojmenované po. A.N.Bakuleva RAMS