Jak vypadá kožní roh?

Jak léčit pacienty se solární keratózou? Jsou „kožní rohy“ známkou malignity? Je nutné keratoxantomy odstranit a histologicky vyšetřit? Většině spinocelulárních karcinomů (SCC) kůže předcházejí prekancerózní léze,

#05/99 Klíčová slova: Dermatovenerologie, dermatovenerologie
1999-06-14 00:00
28179 přečtení

Jak léčit pacienty se solární keratózou?
Jsou „kožní rohy“ známkou malignity?
Je nutné keratoxantomy odstranit a histologicky vyšetřit?

Většině spinocelulárních karcinomů (SCC) kůže předcházejí prekancerózní léze, u nichž byl zjištěn potenciál pro malignitu. Mezi tyto prekancerózní útvary patří: radiační (solární) keratózy, radiační cheilitida, Bowenova choroba, Queyreova erytroplázie, arsen, dehet a postradiační keratózy a dle našeho názoru keratoxantomy.

Některé z těchto prekancerózních stavů, jako jsou radiační keratózy, během svého přirozeného vývoje dlouho nevykazují známky buněčných změn. Jiné, jako je Bowenova choroba, mají od počátku mikroskopické rysy intraepidermálního karcinomu. Formace je považována za maligní od okamžiku, kdy bazální membrána praskne nebo zmizí.

I když je nejčastější formou rakoviny kůže bazaliom (BCC), nebudeme ji dále rozebírat, protože nemá prekancerózní stadia.

Etiologie. Na začátku tohoto století byla prokázána karcinogenita některých chemikálií a záření. Saze se staly prvním uznaným chemickým karcinogenem, když Percival Potts zaznamenal vysoký výskyt rakoviny šourku u mladých kominíků. V roce 1906 Hyde [2] uvedl, že ultrafialové (UV) záření je karcinogenní.

Předpoklad o souvislosti mezi imunitním systémem a některými nádorovými onemocněními vyslovil McFarlane Burnett [3], autor teorie imunitního dozoru.

Vztah imunitního systému ke kožní karcinogenezi je dobře ilustrován zvýšeným výskytem nemelanomových rakovin kůže, se kterými se setkáváme u pacientů po transplantaci, a vztahem mezi imunodeficiencí pozorovanou u pacientů infikovaných HIV a různými kožními malignitami. Přetrvává velký zájem o roli papilomavirů jako karcinogenů nebo kokarcinogenů pro kůži a sliznice.

Obrázek 1. Radiační keratóza se objevuje u starších pacientů jako kulaté, šupinaté, keratotické, erytematózní léze, typicky menší než 1 cm v průměru, na kůži vystavené slunci

Občas se v místech starých jizev, píštělí a vředů může vyvinout rakovina kůže.

Radiační keratózy. Klinicky se keratózy u starších pacientů objevují jako kulaté, šupinaté, keratotické, erytematózní léze, obvykle menší než 1 cm v průměru, na kůži vystavené slunci (obrázek 1). Nejčastěji postiženými oblastmi jsou obličej, uši, pokožka hlavy, hřbet rukou a předloktí.

Geografická prevalence onemocnění závisí na množství UV záření dopadajícího na zem v dané oblasti, na podílu populace s bílou pletí a na době strávené v uzavřených prostorách při práci a ve volném čase. V Austrálii je radiační keratóza zjištěna u 40–50 % lidí starších 40 let [4]. Latentní období trvá až deset let. CC, které se vyvíjejí s touto keratózou, rostou pomalu a s výjimkou těch, které se nacházejí na uších a rtech, téměř nemetastazují. Podezření na malignitu vzniká při ztluštění spodiny keratózy a zvýšené vaskularizaci a zánětu dermis.

Histologicky radiační keratóza odhaluje epiteliální dysplazii různého stupně, která obvykle postihuje i adnexální struktury. Povrchové poškození lze odstranit rychlým zmrazením tekutým dusíkem po dobu 10 sekund. Destrukce kauterizací nebo diatermokoagulací po kyretáži rohovitých útvarů je neméně účinná, ale častěji zanechává povrchové jizvy. Je lepší vyříznout indurativní zóny. Radioterapie se u solárních keratóz nepoužívá.

Přečtěte si více

Jak dlouho žijí kočky Devon Rex?

Pokud je většina povrchu kůže pokryta četnými keratózami, může pomoci podání topického 5-fluorouracilu. Aplikuje se dvakrát denně po dobu dvou týdnů, poté si udělejte dvoutýdenní přestávku a opakujte kúru znovu. Pokud dojde k rozvoji závažného zánětu, používají se silné lokální kortikosteroidy.

Preventivní opatření, jako je vyhýbání se slunečnímu záření během horkých dnů, nošení klobouku se širokou krempou a používání účinného slunečního štítu, by měla být použita k léčbě i prevenci rozvoje cheilitidy.

Radiační cheilitida. Toto onemocnění je radiální keratóza červeného okraje dolního rtu. Je to způsobeno vystavením slunečnímu záření. Kouření a chronické podráždění také přispívají k rozvoji radiační cheilitidy. Toto onemocnění je charakterizováno výskytem suchých, bělavých, šedých šupinatých plaků, ve kterých se mohou vyvinout oblasti erytému, eroze a ulcerace. V minulosti se bělavé oblasti nazývaly leukoplakie.

PCK se obvykle vyvíjejí po dlouhém latentním období a chovají se agresivněji než ty, které se vyvíjejí z běžné radiační keratózy. Stejně jako v případě posledně jmenovaného se s radiační cheilitidou histologické změny skládají z výskytu oblastí ortokeratózy a parakeratózy s narušeným zráním epidermálních buněk, zvýšenou mitotickou aktivitou a různými cytologickými poruchami. Dobrého výsledku se dosáhne odříznutím poškozené oblasti žiletkou, zachycením povrchových vrstev pokožky. V poslední době se úspěšně používají CO2 lasery.

“Kožní rohy.” „Kožní roh“ může být umístěn v oblasti dysplastického nebo neoplastického epitelu. Rohové zátky a výrůstky jsou někdy způsobeny jinými epiteliálními změnami, jako jsou virové bradavice, molluscum contagiosum, keratoxantomy, seboroická keratóza nebo BKC.

„Kožní roh“ je tedy pravděpodobnější klinický marker patologických změn v základním epitelu než samotná diagnóza. Typicky se takové „rohy“ nacházejí na částech těla vystavených slunci, například na obličeji a rukou (obr. 2).

Obrázek 2. „Kožní rohy“ označují oblasti dysplastické nebo neoplastické epidermis

Tyto útvary je nutné vyškrábat a odeslat na histologické vyšetření, aby se zjistila povaha změn v podkladové epidermis. Pokud jsou zjištěny změny podobné radiální keratóze, provede se vhodná léčba. Pokud je však detekována skutečná invazivní PCI, je nutné provést excizi tumoru.

Bowenova nemoc. Toto je klinický projev kožní PCI in situ [5]. Jeví se jako asymptomatická, dobře ohraničená erytematózní šupinatá náplast, která se centrifugálně rozšiřuje (obr. 3). Existují bradavičnaté, nodulární, erodované a pigmentované varianty. Projevy Bowenovy choroby mohou být jednotlivé nebo vícečetné a lokalizované v jakékoli oblasti kůže nebo sliznic.

Obrázek 3. Projevy Bowenovy choroby mohou být jednotlivé nebo vícečetné v jakékoli oblasti kůže nebo sliznic

Ulcerace je obvykle známkou invazivního růstu a může roky zpožďovat intraepiteliální změny. Invazivní PCI se vyvine u 8 % neléčených pacientů.

Invazivní nádor má 13% metastatický potenciál. Onemocnění je nutné odlišit od lichen simplex, psoriázy a dalších papuloskvamózních dermatóz. V nejasných případech, stejně jako v případech nízké účinnosti lokálních steroidů, je třeba mít podezření na Bowenovu chorobu. Povrchový typ BCC je vzhledově velmi podobný Bowenově chorobě, ale zpravidla jej lze odlišit mírně zvýšeným okrajem, jako je práh.

Přečtěte si více

Jaký je nejlepší způsob dezinfekce kurníku?

Někdy není možné tyto útvary odlišit od typické ploché seboroické keratózy. V pochybných případech se provádí biopsie k určení plné tloušťky dysplazie epidermis a někdy i vlasových folikulů a mazových žláz.

Účinná destrukce epidermis zmrazením, kauterizací nebo diatermokoagulací. Pro dosažení nejlepších výsledků lze lokálně aplikovat cytotoxická činidla, jako je 5-fluorouracil. Relapsy jsou časté, hlavně v důsledku toho, že karcinom přebírá adnexální struktury, které nebyly během léčby postiženy. Pokud není útvar příliš rozsáhlý, je nejvhodnější chirurgická excize.

Erytroplázie Keir. Toto onemocnění je PCI in situ penisu. Objevuje se na žaludu neobřezaného penisu jako dobře ohraničené, asymptomatické jasně červené lesklé a sametové plaky (obr. 4). Podobné útvary mohou postihnout i koronární sulcus nebo vnitřní povrch předkožky.

Obrázek 4. Queirova erytroplázie se nejčastěji rozvíjí na žaludu penisu, který nebyl obřezán.

Stejně jako u Bowenovy choroby se invazivní karcinom může vyvinout v 10 % případů; má metastatický potenciál. Histologické změny jsou stejné jako u PCI in situ. Léčba spočívá v obřízce a kryoterapii zbývajících lézí. Samozřejmě je nutné pečlivé sledování takových pacientů.

Keratoxantom. Jedná se o rychle rostoucí kožní nádor, který se vyvíjí na místech vystavených slunci (obrázek 5). Typický keratoxantom je hladký kožní uzlík, který během několika týdnů naroste do velikosti 10-20 mm s rohovitou zátkou uprostřed. Poté se růst zastaví a do tří měsíců se může formace obrátit.

Obrázek 5. Keratoxantom je rychle rostoucí kožní nádor, který se vyvíjí v oblastech vystavených slunci.

V minulosti nebylo jasné, zda by keratoxantomy měly být považovány za benigní nebo prekancerózní stav; V současné době jsou názory většiny odborníků ve prospěch toho druhého. Léčba spočívá v kyretáži nebo široké excizi a následném histologickém vyšetření.

Arsen a dehtová keratóza. Po více než století byl anorganický arsen používán k léčbě mnoha různých stavů, dokud nebyly objeveny jeho vedlejší účinky. Postupně byl nahrazován účinnějšími terapeutickými prostředky, což vedlo k výraznému snížení nemocí způsobených arsenem.

Vysoké koncentrace arsenu se však nacházejí v pitné vodě v některých oblastech světa, zejména v Jižní Americe, a také v naturopatických lécích. U více než 40 % postižených jedinců se rozvine keratóza dlaní a chodidel (obrázek 6). Je pravděpodobnější, že se u nich vyvine mnohočetná rakovina kůže, včetně Bowenovy choroby, BCC a PCCC [6]. Mohou být detekovány zhoubné nádory vnitřních orgánů, zejména plic a urogenitálního systému.

Obrázek 6. Arsenové keratózy se vyvíjejí na dlaních a chodidlech ve více než 40 % případů.

U lidí, kteří pracují s dehtem a pryskyřicí, jsou pozorovány kožní útvary ve formě malých keratotických plaků na obličeji a rukou. Zpravidla mizí, když kontakt s těmito látkami ustane, ale někdy mohou přetrvávat dlouho a zhoubně se projevit, zejména na šourku.

Obrázek 7. Postradiační keratóza se může vyvinout v oblasti jizvy způsobené radioterapií nebo nadměrnou skiaskopií

Mnohočetnost arsenové a dehtové keratózy činí radikální léčbu bezpředmětnou. V tomto případě mohou pomoci keratolytické prášky a tření. Pacient by měl být pravidelně vyšetřován na malignitu.

Přečtěte si více

Jak se měří objem písku?

Postradiační keratóza se může vyvinout v oblasti jizvy způsobené radioterapií nebo nadměrnou skiaskopií. Vyskytuje se u radiologů, chirurgů, zubařů a všech těch, kteří nekontrolovatelně vystavují svou kůži častému, nízkodávkovanému rentgenovému záření, i když počet takových případů nyní klesá.

Histologicky jsou změny v epidermis podobné radiální keratóze v dermis, kolagen je aktivně nahrazován jizvou a hyalinním materiálem (obr. 7). Stejně jako v jiných případech dysplazie je nezbytná adekvátní léčba a pečlivé sledování pacienta.

Literatura
1. Příspěvek Pottera M. Percivala Pottse k výzkumu rakoviny. National Cancer Institute 1974; monografie 10: 1-19. Washingtonská vládní tiskárna.
2. Hyde JN O vlivu světla na produkci rakoviny kůže // Am. j. Med. Sci. 1906; 131: 1-22.
3. Macfarlane Burnett F. Self and Non-self. Tisk Cambridgeské univerzity. Cambridge, 1969.
4. Marks R. Nemelanotická rakovina kůže a solární keratózy: tichá epidemie 20. století // Int. J. Dermatol. 1987; 26: 201-205.
5. Callen JP Bowenova nemoc a vnitřní maligní onemocnění // Arch. Dermatol. 1988; 124: 675-676.
6. Graham JH, Helwig EB Bowenova choroba a její vztah k systémové rakovině // Arch. Dermatol. 1961; 83: 738-758.

Dávejte pozor!

Radiační keratóza se nemusí objevit nebo změnit roky. Pouze malá část solárních keratóz se vyvine v invazivní PCK a pacienti mohou mít mnohočetné kožní léze po celá léta. Malignita se projevuje indurací spodiny keratózy, zvýšenou vaskularizací a zánětem dermis
Povrchové útvary je lepší odstraňovat rychlým zmrazením (tekutý dusík), indurativní vyříznutím
„Kožní rohy“ označují oblast dysplastické nebo dokonce neoplastické epidermis, takže takový roh je pravděpodobnější klinický marker poškození základní epidermis než samotná diagnóza. Tyto útvary musí být odstraněny a odeslány na histologické vyšetření k posouzení změn v podkladové epidermis
Bowenova choroba je klinickým projevem kožní PCI in situ. Jeví se jako asymptomatická, dobře ohraničená erytematózní šupinatá náplast, která se centrifugálně rozšiřuje. U 8 % neléčených případů se vyvine invazivní PCI
V minulosti nebylo jasné, zda by keratoxantomy měly být považovány za benigní nebo prekancerózní stav; V současné době jsou názory většiny odborníků ve prospěch toho druhého. Léčba spočívá v kyretáži nebo široké excizi a následném histologickém vyšetření

Kožní roh. Diagnostika a léčba

) Příklad z historie případu. Rohovitý útvar na zadní ploše pravého boltce, který pociťoval pět let, konzultoval 74letý muž s lékařem. Přestože samotného pacienta tento růst netrápí, jeho manželka má obavy ze zvětšení velikosti rohu. Tangenciální biopsie odhalila, že roh se vyvinul z bazaliomu.

Kožní roh na zadním povrchu pravého boltce vzniklý z léze bazaliomu

b) Prevalence (epidemiologie):
• Kožní roh (cornu cutaneum) je morfologické označení pro vyčnívající hmotu keratinu, která připomíná roh zvířete.
• Poměrně vzácná léze, která se obvykle vyskytuje na kůži vystavené slunci u starších mužů.

c) Etiologie (příčiny), patogeneze (patologie):
• Vyskytuje se v důsledku abnormálního „slepení“ keratinizovaného materiálu v povrchových nebo hlubokých vrstvách kůže.
• Představuje výraznou proliferaci stratum corneum.
• Léze může být benigní, premaligní nebo maligní v blízkosti báze. V jedné studii s velkým počtem účastníků mělo 38,9 % případů premaligní nebo maligní změny na bázi kožního rohu.
• Bolest na bázi kožního rohu, jeho velká velikost, vyšší věk pacienta a lokalizace na penisu zvyšují riziko malignity.
• Tato tvorba je způsobena četnými typy kožních lézí (na spodině), které mohou zadržovat keratin, což podporuje tvorbu kožního rohu. Patří mezi ně aktinická keratóza, bradavice, seboroická keratóza, keratoakantom a bazaliom nebo spinocelulární karcinom.
• Kožní roh je nejčastěji spojován s maligním nebo premaligním základním stavem u pacientů s anamnézou jiných maligních nebo premaligních lézí.

Přečtěte si více

Proč se plynový kotel často zapíná a vypíná: důvody přerušení provozu zařízení a způsoby, jak je odstranit

Kožní roh (A) Kožní roh na ruce 33letého muže, který je přítomen osm let. Pacient ji opakovaně zastřihoval nůžkami na nehty, ale růst léze se obnovil. Roh byl úspěšně odstraněn tangenciální excizí a ukázalo se, že základna rohu byla virová bradavice.
(B) Detailní záběr na kožní roh Kožní roh vzniklý z pyogenního granulomu

d) Klinika:
• Vyčnívající struktura, která připomíná roh zvířete.
• Solidní léze jsou typicky popisovány jako ploché, keratotické, nodulární léze s úzkou, stopkovitou spodinou a někdy ulcerované.
• Velikost se může lišit od několika milimetrů do několika centimetrů; byly hlášeny obří výrůstky (17-25 cm na délku a až 2,5 cm na šířku); v jedné studii čtyř podobných případů bylo zjištěno, že všechny výrůstky jsou benigní.

d) Typická lokalizace na těle:
• Může se vyvinout kdekoli na těle, přičemž přibližně 30 % výrůstků se vyskytuje na obličeji a pokožce hlavy.
Rohatý růst sestává z mnoha vrstev keratinizovaných epiteliálních buněk (hyperkeratóza).

(e) Diferenciální diagnostika kožního rohu. Diferenciální diagnózy lézí, které mohou způsobit tvorbu kožních rohovin, zahrnují aktinickou keratózu, bradavice, seboroickou keratózu, pyogenní granulom, keratoakantom a bazocelulární nebo spinocelulární karcinom.

Kožní roh Kožní roh na paži 65leté ženy, který během šesti měsíců rychle rostl. Biopsie odhalila spinocelulární karcinom typu keratoakantom Velký kožní roh na obličeji 88leté ženy. Po tangenciální excizi ložiska histologické vyšetření prokázalo přítomnost seboroické keratózy ve stavu chronického zánětu s tvorbou kožního rohu Boční pohled na neobvyklý kožní roh u pacienta znázorněný na obrázku výše. Formace se objevila u ženy ve věku 30 let, věří, že to bylo způsobeno tím, že se jí na obličej dostal horký tuk. Lékaři, na které se pacient předtím obrátil o pomoc, ji odmítli odstranit. Po vyříznutí tohoto útvaru se cítila šťastná a omlazená

g) Léčba kožního rohu:
• Provádí se tangenciální excize se zachycením spodiny léze, což umožňuje získat materiál pro histologické vyšetření. Pokud je formace benigní, zbývající část léze může být zmrazena.
• Je-li podezření na maligní růst, je nutná excizní biopsie s širokými bezpečnostními limity.

h) Pozorování pacienta lékařem:
• Po úplném odstranění maligních a prekancerózních lézí není nutné zvláště pečlivé sledování. Mezi 48 případy odstranění kožního rohu na víčkách během pozorovacího období 21 měsíců nedošlo k jedinému relapsu.
• Pacienti s jakýmkoli typem rakoviny kůže potřebují každoroční vyšetření, protože mít jednu formu rakoviny kůže je spojeno s vysokým rizikem jiných kožních nádorů.

a) Seznam použité literatury:
1. Yu RC, Pryce DW, Macfarlane AW, Stewart TW Histopatologická studie 643 kožních rohů. Br J Dermatol 1991;124:499-452.
2. Solivan GA, Smith KJ, James WD. Kožní roh penisu: Jeho spojení se spinocelulárním karcinomem a infekcí HPV-16. J Am Acad Dermatol. 1990; 23(5 Pt 2):969-972. 3. Michal M, Bisceglia M, Di Mattia A, et al.
3. Gigantické kožní rohy pokožky hlavy: Léze s velkou podobností s rohy zvířat: Zpráva o čtyřech případech. Am J Surg Pathol. 2002;26:789-794.
4. Mencia-Gutierrez E, Gutierrez-Diaz E, Redondo-Marcos I, et al. Kožní rohy očního víčka: Klinickopatologická studie 48 případů. J Cutan Pathol. 2004;31:539-543.

Přečtěte si více

Jak se zbavit ketokyselin?

Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 5.4.2021