Proč můj nehet zčerná?

Mnoho lidí, kteří objeví místo pod nehtem, začne hledat na internetu, aby zjistili, co by to mohlo být? A ukazuje se, že se může jednat o smrtelné onemocnění – subungvální melanom.

V tomto článku budeme analyzovat:

• koncept subungválního melanomu;
• pravděpodobnost výskytu tohoto typu nádoru;
• fotografie symptomů s histologickým potvrzením;
• způsoby, jak odlišit subungvální melanom od hematomu;
• postupy k objasnění diagnózy;
• prognózu a léčbu.

Subungvální melanom – co to je?

Podíl melanomu mezi kožními nádory je pouze 4 %. Ale právě na tento maligní novotvar umírá 80 % pacientů s kožními nádory [1]. V Rusku v současnosti onemocní kožním melanomem asi 8 717 lidí ročně (údaje za rok 2012) [2]. Subungvální melanom se nachází v nehtovém lůžku a obvykle se objevuje jako pruh na nehtu.

Jaké jsou šance, že se tento typ nádoru objeví u obyvatele Ruska?

Z celkového počtu melanomů je podíl tohoto nádoru pouze 2 % [3], tedy v absolutních hodnotách u 170 osob ročně. V porovnání s celkovým počtem obyvatel země 146 000 000 je to podle mého názoru velmi málo. Nízká incidence zároveň nevylučuje možnost onemocnět.

U zástupců jiných fototypů kůže jiných než 2 mohou být šance velmi odlišné. Zástupci mongoloidní a negroidní rasy mají vyšší (až 40 %) šanci na vznik melanomu nehtového lůžka [4, 5].

Kde se nejčastěji objevuje subungvální melanom?

Nádor nejčastěji postihuje palce na nohou [3].

Jak vypadá subungvální melanom? Fotografie a znamení.

Všechny níže uvedené obrázky jsou histologicky potvrzené a nejsou převzaty z internetu. Zdroj je uveden v hranatých závorkách. Existují 2 nejčastější příznaky:

Znamení I

Nejčastěji se subungvální melanom projevuje jako hnědý nebo černý pruh. Proužek začíná od záhybu nehtu a končí na okraji nehtu. Tento stav se nazývá longitudinální melanonychie. Některé léky mohou způsobit vznik takových pruhů – retinoidy a docetaxel (Taxotere) [10]. Tento příznak se může vyskytnout i u stavů, které nejsou spojeny s melanomem, např. s plísňovou infekcí nehtu, pigmentovým névem nehtového lůžka.

Subungvální pigmentový névus u 13letého chlapce [9]

Subungvální melanom stadium I, 0,2 mm podle Breslowa [10]

Znamení II

Nejčastějším příznakem tohoto typu melanomu je Hutchinsonovo znamení – přechod pigmentace do nehtového záhybu nebo konečku prstu. Tato funkce je viditelná na 7 z 8 obrázků níže. Nelze přitom jednoznačně tvrdit, že se tento příznak vyskytuje pouze u melanomu. Lze ji pozorovat i u průhledné kutikuly [10].

8 případů subungválních melanomů in situ (počáteční stadium) [6]

Subungvální melanom palce s invazí 4. stupně dle Clarka, tloušťka dle Breslowa není specifikována [8]

Subungvální melanom, Breslowova tloušťka 1,5 mm [7]

Jak odlišit subungvální melanom od všeho ostatního?

Zde je poměrně jednoduchý algoritmus.

Algoritmus pro diferenciální diagnostiku benigní melanonychie a stejného stavu u melanomu [8]

Pravidlo ABCDEF pro diagnostiku melanomu nehtového lůžka

A (věk) věk – vrchol výskytu subungválního melanomu se vyskytuje mezi 50. a 70. rokem života a také ukazuje na rasy se zvýšeným rizikem: Asiaté, Afričané – tvoří 1/3 všech případů melanomu.

B (hnědá až černá) – barva hnědá a černá, s pruhem o šířce větší než 3 mm a neostrými hranicemi.

S (změnit) – změna barvy nehtové ploténky nebo žádná změna po ošetření.
D (číslice) – prst jako nejčastější místo poranění.

E (prodloužení) – rozšíření pigmentace do nehtového záhybu nebo konečku prstu (Hutchinsonův příznak).

F (rodina) – příbuzní nebo pacient mají v anamnéze melanom nebo syndrom dysplastického névu. [11]

Jak odlišit hematom od subungválního melanomu pomocí dermatoskopie

hematom: [10]

1. Pohybuje se pod nehtem spolu s jeho růstem. Můžete to sledovat vyfotografováním útvaru na pozadí podélně umístěného pravítka. Je důležité si uvědomit, že ne vždy se hematom objeví v důsledku traumatu.
2. Barva od červeno-modré po černo-modrou.
3. Nepřenáší se na kůžičku, nehtový záhyb a konečky prstů.
4. Nezahrnuje celý nehet v podélném směru.
5. Může se změnit během několika týdnů.
6. Intenzita barvy klesá od středu k okrajům.
7. Může mu předcházet trauma.
8. Malé krevní skvrny orientované k okraji nehtu při dermatoskopii

Subungvální melanom: [12]

1. Heterogenní barva, nepravidelné pruhy s melanonychií.
2. Trojúhelníkové pruhy.
3. Roztírá se na nehtovou ploténku, volný okraj nehtu nebo konečku prstu.
4. Zničení nebo dystrofie nehtu.

Jak se stanoví diagnóza?

Pokud máte podezření na melanom nehtového lůžka, existují 3 scénáře:

1. Pozorování s fotografickým záznamem a opakovaná vyšetření.
2. Biopsie s částečným odstraněním nehtové ploténky.
3. Biopsie s úplným odstraněním nehtové ploténky.

Výsledný materiál je odeslán k histologickému vyšetření.

Léčba subungválního melanomu

Zpravidla mluvíme o amputaci prstu. V poslední době se mnoho výzkumníků přiklání k amputaci falangy místo celého prstu. Existují také práce, které ukazují, že velikost odsazení neovlivňuje předpověď.

Předpověď

Stejně jako u melanomů jiných lokalizací závisí prognóza přímo na výsledcích histologického vyšetření. Zároveň je třeba poznamenat, že prognóza u subungválního melanomu je poněkud horší než u těch lokalizovaných na jiných částech těla. Čím nižší je Breslowova tloušťka, tím lepší je prognóza.

Shrnutí

Subungvální melanom je nádor, který je poměrně obtížné včas diagnostikovat. Nejčastějšími příznaky jsou přítomnost pruhu na nehtu a přechod pigmentace do nehtového záhybu nebo konečku prstu. Pokud zjistíte jeden z těchto příznaků, musíte navštívit onkologa.

PS: Pokud se ocitnete na schůzce u kožního lékaře nebo onkologa, ukažte mu nehty. Pokud nosíte lak na nehty, je nejlepší jej před schůzkou odstranit.

Reference

1. Miller AJ, Mihm MC. melanom. N Engl J Med. 2006; 355:51-65.
2. Údaje ze studie Globocan 2012, Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (IARC): https://gco.iarc.fr/today/online-analysis-multi-bars?mode=cancer&mode_population=hdi&population=643&sex=0&cancer=29&type=0&statistic =0&prevalence= 0&color_palette=výchozí
3. Kuchelmeister C, Schaumburg-Lever G, Garbe C. Akrální kožní melanom u bělochů: klinické rysy, histopatologie a prognóza u 112 pacientů // J. Dermatol. – 2000
4. Takematsu H, Obata M, Tomita Y. Subungvální melanom. Klinicko-patologická studie 16 japonských případů // Rakovina. – 1985
5. Wu XC, Eide MJ, King J. Rasové a etnické variace ve výskytu a přežití kožního melanomu ve Spojených státech, 1999–2006 // J. Am. Akad. Dermatol. – 2011.
6. Jae Ho Lee, Ji-Hye Park, Jong Hee Lee, Dong-Youn Lee. Včasná detekce subunguálního melanomu in situ: Návrh strategie ABCD v klinické praxi na základě kazuistiky Ann Dermatol. února 2018; 30(1): 36–40.
7. Stephan Braun, MD a Peter Gerber, MD. Subungvální maligní melanom. CMAJ. 2015. září 8; 187(12): 909.
8. Pierre Halteh, Richard Scher, MD, FACP, Amanda Artis, MS, MPH, a Shari R. Lipner, MD, PhD. Průzkumová studie o léčbě longitudinální melanonychie mezi ošetřujícími a rezidentními dermatology. J Am Acad Dermatol. května 2017; 76(5): 994-996.
9. Kamran Khan a Arun A Mavanur. Podélná melanonychie. BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015213459.
10. Holger A. Haenssle, Andreas Blum, Rainer Hofmann-Wellenhof, Juergen Kreusch, Wilhelm Stolz, Giuseppe Argenziano, Iris Zalaudek a Franziska Brehmer. Až budete mít jen dermatoskop – začněte si prohlížet nehty. Dermatol Pract Concept. říjen 2014; 4(4): 11–20.
11. Levit EK, Kagen MH, Scher RK, Grossman M, Altman E. Pravidlo ABC pro klinickou detekci subungválního melanomu. J Am Acad Dermatol. 2000 února;42(2 Pt 1):269-74.
12. Haenssle HA, Brehmer F, Zalaudek I, Hofmann-Wellenhof R, Kreusch J, Stolz W, Argenziano G, Blum A. Dermoskopie nehtů. Hautarzt. 2014 duben;65(4):301-11. doi: 10.1007/s00105-013-2707-x.

Další články:

• Keratom: příznaky, léčba, prevence
• Odstranění bradavic doma: přehled léků
• Rakovina kůže: příznaky, stadia, fotografie
• Odstranění znamének na různých oblastech kůže

Užitečný článek? Repostujte na své sociální síti!

Melanom nehtů tvoří přibližně 4 % z celkového počtu maligních novotvarů. Častěji se rozvíjí subungvální melanom palce dolní končetiny. Melanom pod nehtem (fotografie jsou v lékařských příručkách) se vyznačuje ztmavnutím nehtu kolem nehtového lůžka. Dále se objeví zhoubný nádor, který začne nehet ničit. Onkologové v nemocnici Yusupov diagnostikují onemocnění pomocí moderních výzkumných metod. Lékaři používají k léčbě pacientů nejnovější chemoterapeutika. V počáteční fázi melanomu nehtů se provádějí ekonomické operace. V případě relapsu onemocnění se provádí radikální operace a předepisuje se průběh chemoterapie. Závažné případy subungválního melanomu jsou projednávány na zasedání Odborné rady, kde profesoři, lékaři nejvyšší kategorie, přední onkologové společně vyvíjejí další taktiku léčby pacientů. Přihlaste se na konzultaci

Příznaky

• Vzhled charakteristické tmavé nebo černé skvrny na nehtu, která roste velmi rychle a někdy rozděluje hřebík na polovinu;
• Ztmavnutí nehtového lůžka;
• Pokrytí celé nehtové ploténky rakovinovým nádorem;
• Vzhled na nehtové ploténce formací nejen černé, ale také hnědé, modré, karmínové;
• Krvácení při poškození nehtové ploténky.

Poté je nehtová ploténka podkopána a zničena v důsledku vzniklých vředů. Zpod ní se uvolňuje hnisavý obsah. Melanom pod velkým nehtem se může rozšířit na chodidlo. Tento proces vede k vážným potížím při chůzi. Někdy se pacient nemůže na postižené dolní končetině vůbec postavit.

Progrese onemocnění

V počátečních stádiích má subungvální melanom omezenou velikost. Rakovinné buňky zatím nezasáhly ostatní tkáně a orgány. Riziko dalšího šíření nádorového procesu je nízké. Pokud nádor neprorostl do epiteliální tkáně, je člověku diagnostikován melanom nultého stadia. V první fázi vývoje patologického procesu tloušťka novotvaru nepřesahuje jeden milimetr. Při tloušťce nádoru do 4 mm je onemocnění ve druhém stádiu vývoje. V této fázi mohou být mikroskopické ulcerace. Jsou velmi nebezpečné: i jedna taková buňka umístěná na čtverečním milimetru může způsobit agresivní metastázy. V této fázi onemocnění se na povrchu nehtu mohou objevit vyvýšené hrbolky.

Ve třetí fázi nádorového procesu tloušťka novotvaru přesahuje 4 mm. Patologicky změněné buňky se šíří z nehtu do okolních oblastí a lymfatických uzlin, které jsou poblíž. Lékaři v nemocnici Yusupov určují přítomnost změněných lymfatických uzlin pomocí biopsie a histologického vyšetření.

Ve čtvrté fázi vývoje maligního procesu se buňky melanomu začnou šířit do jiných orgánů. Nejčastěji jsou postižena játra, gastrointestinální trakt, mozek a srdce. V této fázi onemocnění účinnost terapeutických opatření nepřesahuje 10%.

Při pomalé progresi melanomu se v nejpokročilejších stádiích objevují metastázy. Existuje také fulminantní forma subungválního melanomu, kdy se metastázy extrémně rychle šíří krevním řečištěm do vzdálených orgánů. Následující příznaky naznačují metastázu nádoru:

Změna odstínu pleti (zmatní, zpopelňuje se)

Vzhled znatelného zhutnění pod nehtovou deskou

Nehet je téměř celý zničený a krvácí

S chronickým kašlem

Zvýšená tělesná teplota

Zvětšení a ztvrdnutí lymfatických uzlin

U pacientů v pozdějších fázích nádorového procesu se rozvine kachexie. Pacienti, kteří potřebují paliativní péči, ji dostávají v Jusupovské nemocnici.

Přihlaste se na konzultaci

Zanechte žádost a naši lékaři zodpoví všechny vaše otázky!

Metody diagnostiky

Diagnostika subungválního melanomu v pozdějších stádiích není obtížná. Diagnostika v počáteční fázi, kdy neexistují žádné specifické příznaky, je velmi obtížná. Dermatologové v nemocnici Yusupov provádějí diferenciální diagnostiku subungválního melanomu palce nohy s následujícími chorobami:

• panaritium;
• Plísňová infekce nehtového lůžka (onychomykóza);
• Bradavice;
• Subungvální a subepidermální hematom;
• nevus;
• Cavernózní trombózovaný hemangiom.

Specifická lokalizace nádorového procesu a jeho latence v první fázi ztěžují pacientovi vizualizaci nádoru. Subungvální melanom není na fotce na začátku onemocnění vidět. Často je diagnóza stanovena již ve fázi vertikálního růstu a začátku šíření metastáz.

Léčba

Dnes je pro pacienty s časným stádiem subungválního melanomu na palci nebo ruce zlatým standardem radikální odstranění primárního nádoru biopsií sentinelové lymfatické uzliny. V pokročilých stádiích onemocnění radikální operace významně nezlepšuje míru přežití.

Po operaci onkologové předepisují následující léčbu:

• Silná protinádorová léčiva;
• Ozařování postižené oblasti;
• Imunomodulační léky, které zvyšují obranné reakce těla.

Prognóza závisí především na včasné diagnostice, radikalitě chirurgické léčby a včasnosti medikamentózní terapie. V první fázi je pětiletá míra přežití 74%, ve druhé – 40%.

Akrální lentiginózní melanom

Akrálně-lentiginózní melanom je jednou z odrůd klinických a morfologických typů melanomu. Vyskytuje se na kůži prstů, meziprstních prostorech, chodidlech, dlaních a nehtových lůžkách. Nádor se vyznačuje určitými klinickými rysy, které se liší od kožního melanomu jiných klinických a morfologických forem.

U Latinoameričanů, lidí mongoloidní a negroidní rasy, se tato forma maligního nádoru vyskytuje minimálně u 50 % všech pacientů s kožním melanomem. Onemocnění je diagnostikováno u starších lidí a je charakterizováno stálým nárůstem počtu případů. Nejběžnější formou akrálně-lentiginózního melanomu u bělochů je subungvální melanom. U této formy melanomu, na rozdíl od jiných zhoubných kožních nádorů, nejsou hlavními faktory vyvolávajícími jeho vznik sluneční záření, ale různé typy chronických podráždění:

• omrzlina;
• Provádění kosmetických procedur pro onemocnění nehtů;
• Teplotní nebo mechanická poranění distálních falangů prstů.

Nedostatek klinických projevů subungválního melanomu, jak je vidět na fotografii, zejména v raných fázích vývoje nádoru, chybějící diagnostický algoritmus a jasný popis klinického obrazu, rozsah chirurgické léčby a prognostické faktory pro tuto formu melanom vyžaduje včasný kontakt s lékaři v přítomnosti nádoru na prstu nebo nohou