Otazky

Proč dochází ke krvácení?

Krvácení. Je vhodné rozlišovat krvácení zevní, diagnostikovatelné při vyšetření, a různá vnitřní krvácení – z gastrointestinálního traktu, plic, do dutiny břišní, do měkkých tkání (intermuskulární prostory, retroperitoneální tkáň atd.). Při všech typech krevních ztrát není hlavním ohrožením života pacienta ztráta hmoty přenašeče kyslíku – hemoglobinu, ale hypovolémie – ztráta hmoty cirkulující krve obecně, ale především její plazmy, která vede k „centralizaci“ krevního oběhu, desolaci malých cév parenchymálních orgánů a hlubokému narušení mikrocirkulace, mikrotrombóze arteriol a venul. Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), která se rozvíjí v důsledku poklesu krevního tlaku a stáze v malých cévách, vede k dalšímu nárůstu mikrotrombózy. To je běžné zejména po 50. roce života, kdy se poměrně rychle rozvíjí deplece fibrinolýzního systému (na rozdíl od DIC) a mikrotrombóza nabývá rysů začarovaného kruhu.

Nemělo by se předpokládat, že standardní příznaky krvácení v gastrointestinálním traktu – zvracení kávové sedliny, melena – vždy pomohou lékaři v diagnostickém hledání. Často oba příznaky buď chybí, nebo jsou detekovány mnoho hodin po krvácení.

Nejdůležitější příznaky krvácení, které se akutně vyvíjí: náhlá sucho v ústech, bledost, úzkost pacienta, vyprazdňování periferních žil – příznak „prázdných cév“. Obvykle pozorovaná tachykardie při krvácení do gastrointestinálního traktu nebo dutiny břišní může chybět v důsledku podráždění bloudivého nervu (vagový reflex).

Pouhá detekce příznaku „prázdných cév“ na pozadí sucha v ústech a bledosti je dostatečným důvodem pro okamžité intravenózní podání 1 litru čerstvé zmrazené plazmy proudem nebo v rychlých kapkách (asi 100 za minutu). Potřebu transfuze červených krvinek při akutní ztrátě krve nelze objektivizovat pomocí ukazatelů krevních testů, protože jak hladina hemoglobinu, tak obsah červených krvinek během několika následujících hodin po akutní ztrátě krve může zůstat prakticky v normálních mezích s jakýmkoliv stupněm skutečné anémie. Proto ukazatelem, který určuje potřebu transfuze červených krvinek, její množství, je závažnost bledosti spojivek, sliznic, dušnost (účast křídel nosu při inhalaci), úzkost nebo pracovní zátěž který přetrvává po transfuzi plazmy (častější u starších lidí). Obvykle je nutné podat transfuzi výrazně více plazmy než červených krvinek. S výjimkou případů masivní ztráty krve by transfuzní terapie neměla začínat červenými krvinkami, ale čerstvou zmrazenou plazmou.

U malých krevních ztrát, které nejsou provázeny poruchami krevního oběhu (dušnost, tachykardie, pokles krevního tlaku), není transfuzní terapie buď vůbec potřeba, nebo se můžete omezit na transfuzi fyziologických či koloidních roztoků, náhražek plazmy. Transfuze plné krve ve všech případech krvácení je kontraindikována (kromě případů, kdy lékař nemá krevní složky – čerstvou zmrazenou plazmu a červené krvinky), protože aglomeráty erytrocytů v plné krvi a faktory fibrinolytického systému jsou v ní z velké části inaktivovány vést ke zhoršení syndromu diseminované intravaskulární koagulace při akutní ztrátě krve, což následně vyvolává obnovení zastaveného krvácení.

Je třeba si uvědomit, že u starších lidí je krvácení z akutních žaludečních vředů často samo o sobě podmíněno syndromem diseminované intravaskulární koagulace, který vznikl v souvislosti s některými dalšími onemocněními (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, kolaps v důsledku těžké infekce atd.). ). Při opakovaném krvácení, i když se zatím neprojevují žádné známky oběhových poruch, je vhodné pro hemostatické účely provést transfuzi čerstvé zmrazené plazmy v rychlých kapkách v množství 500–1000 ml.

Přečtěte si více

Jaký je rozdíl mezi full hybridem a mild hybridem?

Vnitřní krvácení – výron krve do lumen anatomické dutiny nebo dutého orgánu v důsledku mechanického poškození tepenných nebo žilních kmenů, cévní aroze nebo prasknutí aneuryzmatu.

Gastrointestinální krvácení. V 85 % případů je zdroj krvácení lokalizován v jícnu, žaludku nebo dvanáctníku, ve 14 % v tlustém střevě a v 1 % v tenkém střevě. Krvácení z horní části trávicího traktu může způsobit peptický vřed žaludku nebo dvanáctníku (68 %), křečové žíly jícnu a kardie žaludku (12 %), erozivní gastritida, Mallory-Weissův syndrom, polypy, rakovinné nádory, atd. (20 %). V tenkém a tlustém střevě mohou krvácení způsobit divertikly tenkého a tlustého střeva, polypy, rakovina, sarkom, angiom, myomy, karcinoid, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, ruptura aneuryzmat aorty nebo mezenteria, trombóza a embolie mezenteria plavidla.

Příznaky jsou způsobeny místními projevy krvácení (zvracení „kávové sedliny“ nebo dehtovitá stolice) a celkovými jevy způsobenými snížením objemu cirkulující krve. Lokální projevy krvácení: když je zdroj krvácení lokalizován v proximálním žaludku, dochází ke zvracení, nejprve s „kávovou sedlinou“ a poté s nezměněnou krví se sraženinami. Když je zdroj lokalizován v prepylorické a antrální oblasti, zvracení je pouze „kávová sedlina“. U postpylorického zdroje krvácení je charakteristická dehtovitá stolice; zvracení „kávové sedliny“ nenastane, pokud nedojde k masivnímu refluxu krve přes pylorus do žaludku. Při krvácení z tenkého střeva a pravé poloviny tlustého střeva obsahuje stolice tmavou krev. Krvácení z levé poloviny tlustého střeva je doprovázeno uvolňováním nezměněné krve. Masivní krvácení se často projevuje mdlobami, tachykardií a prudkým poklesem krevního tlaku až kolapsem. V prvních hodinách po krvácení lze jeho závažnost posoudit podle hladiny hematokritu a deficitu BCC; k poklesu počtu erytrocytů v periferní krvi a hladiny hemoglobinu dochází po 12–24 hodinách Nejjednodušší metodou stanovení deficitu BCC je Algoverova metoda, která spočívá v hodnocení šokového indexu, což je kvocient pulsu. rychlost dělená hodnotou systolického tlaku (index platí pro pacienty ve věku od 20 do 60 let). Šokový index 0,5 znamená ztrátu bcc 15 %, index 1,0–30 %, index 2,0–70 %. Studium dynamiky centrálního žilního tlaku je také informativní.

Léčba by měla zahrnovat několik souběžných opatření: 1) doplnění objemu krve, tj. boj proti hypovolemickému šoku; 2) objasnění zdroje krvácení a jeho umístění; 3) konečné zastavení krvácení.

Křečové žíly jícnu a kardie jsou častou příčinou gastrointestinálního krvácení. Při výskytu krvácení je důležité prudké zvýšení tlaku v rozšířených žilách a eroze sliznice pokrývající křečové žíly. Příčinou těchto erozí je často refluxní ezofagitida. Pokud máte podezření na krvácení z křečových žil, měli byste pátrat po klinických příznacích cirhózy jater: ikterismus kůže a sliznic, ascites, teleangiektázie, jaterní dlaně, vypadávání vlasů na hrudi, gynekomastie, atrofie varlat u mužů, zvětšení jater , splenomegalie s příznaky hypersplenismu. Známkou portální hypertenze je rozšíření saphenózních žil břišní stěny ve formě „hlavy medúzy“, vyjádřené jako hemoroidy.

Pokud je zdroj krvácení nejasný, spolu s protišokovými opatřeními s transfuzí krevních náhrad se příčina objasní pomocí gastroskopie. V 10 % případů v přítomnosti jaterní cirhózy může být zdrojem krvácení duodenální vřed.

Přečtěte si více

Jak se líhnou vosy?

V případě krvácení z křečových žil je vhodné zavést Blackmore sondu a každou půlhodinu vymýt žaludek antacidy. Intravenózně (jednou nebo dvakrát) se podává 15–20 jednotek pituitrinu (v 5% roztoku glukózy). Kromě toho se podávají antibiotika. Předepisuje se cholinchlorid, kyselina glutamová, methionin, sirepar, esenciální olej, síran hořečnatý, čistící klystýry (tato opatření snižují možnost rozvoje jaterního kómatu). Pokud bylo krvácení zastaveno, je nutné pacienta vyšetřit, aby se zjistily indikace portakaválního shuntu. K prevenci opakovaného krvácení je nutný systematický příjem nitrátů snižujících portální hypertenzi: buď prodloužené nitráty, jako je nitrosorbid, 1 tableta 3x denně, nebo nitroglycerin intravenózně nebo sublingválně několikrát denně pod kontrolou krevního tlaku. Kromě dusičnanů lze ke snížení tlaku v systému portální žíly použít Inderal (40 mg 2-3krát denně). V případě relapsu nebo pokračujícího krvácení je indikována urgentní laparotomie – častěji se sešívá subkardiální část žaludku přístroji UKL-60, UO-60 zvlášť pro přední a zadní stěnu.

Prognóza je špatná. Pacienti obvykle umírají na opakované krvácení nebo selhání ledvin.

Krvácení při peptických vředech žaludku a dvanáctníku. V diagnostice ulcerózního krvácení má vedoucí úlohu urgentní gastroduodenoskopie: endoskopické projevy krvácení se dělí podle Forresta: typ 1a – arteriální krvácení z vředu, typ 16 – únik krve z ulcerózního defektu, typ 2 – vřed s trombózovanou nádobou na dně.

Taktika léčby je určena celkovým stavem pacienta a endoskopickým obrazem. Při endoskopickém obraze Forresta typu 1 a je indikována urgentní operace. V 16 letech jsou možné pokusy o endoskopické zastavení krvácení (elektrokoagulace, jehlování), ale pokud jsou pokusy neúspěšné, musí endoskopista včas ustoupit chirurgovi, aby krvácení rychle zastavil.

Chirurgická léčba: u vředu dvanácterníku – vagotomie se suturou cévy ve vředu nebo v celém, u žaludečního vředu – resekce žaludku.

Prognóza závisí na intenzitě krvácení a včasnosti léčebných opatření.

Mallory-Weissův syndrom, u kterého je zdrojem gastrointestinálního krvácení štěrbina, má typický klinický obraz: po požití alkoholu nebo požití většího množství jídla začíná masivní zvracení žaludečního obsahu a následně nezměněná krev se sraženinami. Krvácení je zřídka intenzivní. Diagnózu upřesní endoskopické vyšetření, při kterém je zpravidla možné spolehlivě zastavit krvácení.

Zacházení. Kromě endoskopických metod se používá nachlazení, antacida, stimulanty srážení krve a perorální kyselina aminokapronová. V případě nemožnosti endoskopického zastavení krvácení nebo při opětovném opakování je indikován chirurgický zákrok – gastrotomie, šití ruptur ve sliznici srdeční části žaludku, někdy navíc podvázání levé žaludeční tepny.

Prognóza je většinou příznivá.

Krvácení do dutiny břišní. Existují dva mechanismy šoku, které se navzájem komplikují: hemoragický šok a neurogenní šok. Příčiny: poranění parenchymatických orgánů (játra, slezina); narušené mimoděložní těhotenství, ruptura aneuryzmatu aorty, ruptura hemangiomu nebo jiného nádoru jater, spontánní ruptura sleziny v důsledku malárie, vyklouznutí ligatur z cév po operacích.

Příznaky jsou charakteristické pro vnitřní krvácení (slabost, závratě, studený pot, tachykardie, arteriální hypotenze, kolaps). Při hojném krvácení se může objevit bolest břicha. Krevní testy ukazují pokles hemoglobinu a hematokritu. Poklep břicha odhaluje tupost v šikmých oblastech břicha při palpaci, je detekován difuzní bolestivý odpor natažené břišní stěny se zvětšením břicha. Střevní peristaltika je obvykle špatně slyšitelná. Při vaginálním vyšetření je převis poševní klenby. Kromě těchto příznaků je důležitá laparoskopie, laparocentéza a punkce zadního poševního fornixu.

Přečtěte si více

Býčí plemena: vlastnosti, typy

Chirurgická léčba – zástava krvácení s paralelním nahrazováním krevních ztrát a další protišoková opatření. U těžkých stavů se po otevření dutiny břišní a odsátí krve nejprve zastaví krvácení tamponádou, vyrovná se deficit objemu cirkulující krve a teprve poté se krvácení definitivně zastaví.

Prognóza závisí na příčině krvácení.

Plicní krvácení – vykašlávání krve (hemoptoea). Je pozorován v případech rakoviny plic, bronchiálních cizích těles, aneuryzmatu aorty, mitrálních srdečních vad (stenóza), plicního infarktu, gangrény plic, bronchiektázie, bronchiálního adenomu, tuberkulózy, plicní lokalizace endometriózy synchronně s menstruací. Příčinou je aroze tzv. Rasmussenových aneuryzmat, která se tvoří ve stěně tuberkulózních dutin a dutin bronchiektázie. U rakoviny vzniká v důsledku porušení celistvosti nově vzniklých nádorových cév.

Příznaky, průběh. Vykašlávání krve „s plnými ústy“ (hemoptoea) nebo výskyt krevních proužků ve sputu (hemoftíza) vás nutí hledat jedno z výše uvedených onemocnění. Diferenciálně diagnostickým znakem při krvácení z horních částí trávicího traktu je světle růžová barva, která má vždy alkalickou reakci (test lakmusovým papírkem), krev je zpěněná, nesrážlivá a je vylučována synchronně s kašlacími impulsy. Ve všech případech je indikována hospitalizace z důvodu nepředvídatelnosti výsledku. Je-li indikováno, je vyžadován rentgen hrudních orgánů ve dvou projekcích, počítačová tomografie a někdy angiografie bronchiálních tepen. Bronchoskopie je nutná jako diagnostická metoda a v případě potřeby paliativní-terapeutická – bronchiální tamponáda.

Prognóza je dána příčinou plicního krvácení.

Vnější krvácení (z rány) vzniká z poškozených cév v důsledku otevřených mechanických poranění nebo při narušení propustnosti jejich stěn. Podle typu krvácení se dělí na arteriální, žilní a kapilární. Kapilární krvácení z parenchymatických orgánů se nazývá parenchymální. Nebezpečí krvácení nespočívá ani tak ve ztrátě červených krvinek, ale ve snížení objemu cirkulující krve a hemodynamických poruchách.

Gushing, pulzující proud krve v kombinaci se šarlatovou barvou, je známkou tepenného krvácení. Při krvácení z velkých žil horní poloviny těla může krev vytékat také přerušovaným proudem, ale synchronně s dýchacími pohyby, nikoli s pulzem. Při tepenném krvácení sevření cévy proximálně k místu poranění zastavuje krvácení, při žilním krvácení je zvyšuje. Při kapilárním krvácení vytéká krev rovnoměrně z celého povrchu rány. Závažnost zevního krvácení se posuzuje na základě charakteru krvácení (arteriální, venózní, kapilární), kalibru krvácející cévy a rychlosti krvácení. Nebezpečné je sekundární krvácení způsobené prasknutím krevní sraženiny z poškozené cévy, například při narušení imobilizace během přepravy oběti.

Zacházení. Dočasné zástavy tepenného krvácení je dosaženo aplikací hemostatického turniketu, kroucením, turniketem nebo tlakem na krvácející cévu v místě jejího poškození nebo v celém jejím průběhu. Při žilním a kapilárním krvácení je účinný tlakový obvaz. Aplikace škrtidla se používá při krvácení na končetiny: přikládá se co nejblíže k místu poranění, pod škrtidlo se umístí materiál. Volný turniket pouze zvyšuje krvácení účinnost turniketu je určena zastavením krvácení, bledostí končetiny a nepřítomností pulzu na periferii. Škrtidlo se nedoporučuje uchovávat déle než 2 hodiny, je nutné si poznamenat dobu přiložení turniketu. Aby se na postiženého s aplikovaným turniketem nezapomnělo, zvláště při hromadném příchodu, nedoporučuje se zakrývat turniket oděvem nebo obvazem. V žádném případě neochlazujte oběť.

Přečtěte si více

Bílá ředkev - příznivé vlastnosti a kontraindikace

U krvácení na hlavě, krku, proximálních končetinách, kde je aplikace škrtidla technicky obtížná, lze použít tlak prstu na tepnu nad místem poranění spodní kosti. Ani fyzicky silný člověk však není schopen stlačit nádobu déle než 15–20 minut. Tato technika je důležitá při přípravě na aplikaci turniketu. Konečné zastavení krvácení je dosaženo podvázáním obou konců krvácející cévy. Obdobnou techniku lze doporučit i na končetině distálně od kolenního a loketního kloubu: při podvazování jedné ze dvou hlavních cév zajišťuje prokrvení končetiny druhá tepna. Při krvácení proximálně od kolenního a loketního kloubu je nutná cévní sutura nebo plastická operace cévy (pokud je zničena ve značném rozsahu). Podvázání cévy na této úrovni vede ke gangréně končetiny.

Parenchymální krvácení vzniká při poškození parenchymatických orgánů (játra, slezina, ledviny). Cévy těchto orgánů jsou důvěrně spojeny s parenchymem, takže nedochází k jejich kolapsu, krvácení bývá hojné, prolongované a zastavuje se s velkými obtížemi. Bude užitečné použít fibrinový film, hemostatické stehy, elektrokoagulaci atd.