Proč se sípání objevilo?

úvod — Respirační virové infekce jsou nejčastějšími příčinami pískotů u kojenců a malých dětí a spouštějí exacerbace astmatu u pacientů s astmatem v anamnéze. Kromě toho je výskyt pískotů spojených s virovými onemocněními, zejména respiračním syncyciálním virem (RSV) a lidským rhinovirem (HRV), u kojenců a malých dětí spojen se zvýšeným rizikem rozvoje astmatu v dětství. V tomto článku jsou diskutovány mechanismy, kterými se během respiračních virových infekcí objevují pískoty, obstrukce a exacerbace astmatických záchvatů. Rovněž bude zvážen vliv virové infekce na vznik a rozvoj astmatu. Další otázky související s patogenezí astmatu nejsou pokryty.

Patogeneze — Respirační virové infekce za určitých vývojových faktorů způsobují bronchiální obstrukci a astma v důsledku virové aktivity. Takové příznaky během virových infekcí se ve většině případů vyskytují při poškození epitelu dýchacího traktu, po kterém následuje zánět, jehož stupeň závisí na individuálních charakteristikách. V důsledku ochranné reakce organismu na infekci horních cest dýchacích dochází k těžkým alergickým zánětům, zvyšuje se tvorba granulocytů, cytokinů a nárůst parasympatických reakcí. Takové reakce dále přispívají k rozvoji příznivého prostředí pro mikrobiologické infekce, alergeny, stres a polutanty.

Zánět dýchacích cest – Respirační virové a podobné infekce aktivují vrozené a získané imunitní obranné mechanismy, které se projevují tvorbou cytokinů a chemokinů a zvýšením produkce zánětlivých buněk v dýchacích cestách. U rinovirů byly pozorovány některé cytopatické účinky respiračního epitelu a další jevy, které nelze říci o jiných respiračních virech, jako je RSV (rhinosyncyciální virus) a chřipka. Taková pozorování přidávají na důvěryhodnosti hypotéze, že rhinovirus může způsobit a podporovat zánět dýchacích cest interakcí s epiteliálními buňkami a následnou stimulací produkce cytokinů.

Broncho-obstrukční syndrom a sípání na hrudi způsobené virovou infekcí

Přibývá důkazů, že imunoglobulin E (IgE) může regulovat reakce těla na virové infekce. Studie prokázaly přítomnost spouštěče virových infekcí v případech exacerbace astmatu u školáků (až 85 %) a dospělých (až 50 %). Klinický obraz a diferenciální diagnóza pískotů způsobených virem závisí na věku pacienta.

Děti do 2 let — Suché sípání způsobené respirační virovou infekcí je poprvé zjištěno u 15 % všech kojenců ve Spojených státech během ambulantní návštěvy a u 3 % hospitalizovaných s příznaky bronchiolitidy nebo bronchitidy, jejíž klinický obraz je charakterizován sípání, tachypnoe a hyperinflace plic. Takové příznaky jsou primárně detekovány u kojenců a dětí do 2 let.

Respirační syncyciální virus (RSV) je nejčastější příčinou bronchiolitidy a broncho-obstrukčního syndromu v této věkové skupině. Jedna studie zkoumala faktory náhlého nástupu pískotů u kojenců a dětí přicházejících na pohotovost. RSV byl nejčastější příčinou infekce u dětí do 2 let. Pozorované děti netrpěly alergickými onemocněními.

Rhinovirus je také častou příčinou pískotů a bronchiolitidy v kojeneckém věku, ačkoli jeho převaha mezi příčinami pískotů způsobených virovými infekcemi je větší u dětí starších 2 let a dospělých. Lidský rinovirus sérotypu-C (HRV-C) spolu s rhinovirem-A (HRV-A) a rhinovirem-B (HRV-B) souvisí s virovými pískoty a exacerbacemi astmatu u dětí.

Metapneumovirus, další člen čeledi Paramyxoviridae, může způsobit infekce horních a dolních cest dýchacích a sípání u malých dětí.

Koronaviry, bocaviry a chřipka mohou také vést k sípání a bronchiální obstrukci v hrudníku.

Rizikové faktory — Řada epidemiologických studií zkoumala rizikové faktory sípání a broncho-obstrukčního syndromu v důsledku respiračních infekcí a dopad těchto poruch na následný rozvoj astmatu.

U mnoha dětí, které trpí pískoty v důsledku RSV, se předpokládá, že mají sníženou plicní funkci, což může předpovídat rozvoj pískotů během respiračních infekcí. Analýza lékařských záznamů 1246 dětí prokázala vztah mezi plicní funkcí dítěte a rozvojem pískotů během prvního roku života. U kojenců s nízkou celkovou kapacitou dýchacích cest byla čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že se u nich vyvine sípání v důsledku virové respirační infekce!! Tyto údaje naznačují, že plicní parametry jsou důležitým faktorem při výskytu pískotů u RSV. Ve většině případů mají chlapci menší plíce než dívky. To může částečně vysvětlit, proč je u chlapců přibližně 10krát vyšší pravděpodobnost, že budou trpět sípáním v důsledku respiračního onemocnění. Kromě toho jsou kojenci se sníženou plicní funkcí vystaveni zvýšenému riziku obstrukce dýchacích cest, stejně jako mladí dospělí.

Rizikové faktory spojené s rekurentními pískoty u dětí ve věku 12–15 měsíců byly zkoumány v průřezové studii, která zahrnovala anamnézu rodičů (přítomnost astmatu), kouření matek během těhotenství, pneumonii u pacientky v anamnéze, kvalitu každodenní péče a ranou rodinný kontakt.

Většina kojenců a malých dětí, které pískají s RSV, není atopická (alergická). Mnoho studií však také ukázalo, že citlivost na aeroalergeny a pískoty způsobené RSV a rhinovirem v raném dětství jsou důležitými prediktory pozdějšího rozvoje astmatu.

Starší děti — Identifikace pískotů u respiračních virových onemocnění je s věkem méně běžná a má různé důsledky. Děti starší 2 let se zvýšenými hladinami IgE v plazmě, citlivostí na inhalační alergeny a astmatem v anamnéze matky (které určuje predispozici k astmatu) mají ve většině případů příznaky sípání v důsledku virových infekcí. U starších dětí jsou spouštěčem jiné respirační viry než RSV. Například ve studii dětí s exacerbací astmatu přijatých na pohotovostní oddělení byl rinovirus diagnostikován u 71 % dětí starších 2 let. Riziko bronchiální obstrukce a pískotů v důsledku virové infekce se významně zvýšilo v přítomnosti atopie (zjištěné zvýšenými hladinami IgE) a eozinofilního podráždění.

Diferenciální diagnostika pískotů — Diferenciální diagnostika pískotů u dětí zahrnuje řadu vrozených a získaných onemocnění. Různé poruchy postihující části dýchacích cest mohou u dospělých způsobit obstrukci a sípání při vdechování a vydechování vzduchu. Postnazální kapání (nikoli astma) bylo podle jedné plicní ambulance nejčastější příčinou pískotů u dospělých pacientů.

Rozvoj astmatu — Respirační virové infekce získané v kojeneckém věku, zejména respirační syncyciální virus (RSV) a lidský rhinovirus (HRV), jsou předpokladem pro rozvoj astmatu v pozdním dětství a rané dospělosti. Navíc broncholitida a sezónní akutní respirační virové infekce v raném věku mohou ovlivnit rozvoj astmatu. Zůstává však nejasné, jak mohou některé respirační virové infekce způsobit astma nebo sípání, které v přítomnosti těchto infekcí přispívají k následnému rozvoji astmatu.

Respirační syncyciální virus (RSV) — U kojenců a dětí do 2 let jsou respirační infekce s RSV nejčastější příčinou pískotů způsobených viry. U většiny dětí příznaky sípání ustupovaly, jak rostly, nicméně RSV se považuje za potenciální faktor rozvoje astmatu. Děti, které mají přetrvávající příznaky astmatu nebo u kterých se astma rozvine v důsledku infekce RSV, mají obvykle další rizikové faktory pro astma, jako je astma matky a zvýšené hladiny imunoglobulinu E (IgE). Údaje ze studie se skupinou předčasně narozených dětí, z nichž 146 bylo léčeno palivizumabem a 171 z nich ne, naznačují, že účinek infekce RSV na následné pískoty je nezávislý na atopické vnímavosti. Profylaxe RSV snížila riziko pískotů u dětí bez rodinné anamnézy atopie, ale nebyla účinná u pacientů z atopických rodin, takže infekce RSV nebyly definitivně identifikovány jako rizikové faktory astmatu.

Rhinovirus – běžný virus, který způsobuje nachlazení a ovlivňuje výskyt astmatu. Studie prokázaly, že děti, které mají sípání v důsledku rhinoviry, mají zvýšené riziko opakování sípání a astmatu ve věku tří, pěti a šesti let. Ve skutečnosti jiná studie zjistila, že sípání způsobené rinovirem během prvních tří let života bylo mnohem silnějším prediktorem astmatu ve věku šesti let než sípání z infekce RSV nebo alergií přenášených vzduchem.

Osobní charakteristiky, jako je genetika nebo atopie, pravděpodobně zhorší dopad viru na vnímavé pacienty, což má za následek zvýšené riziko astmatu. Studie zejména ukazují, že alergická senzibilizace v prvním roce života je spouštěcí událostí a spolu s virovými onemocněními (zejména rhinoviry) významně zvyšuje riziko astmatu. Zůstává však nejasné, zda virová onemocnění (HRV a RSV) hrají kauzální roli ve vývoji astmatu nebo jsou pouhými markery predisponovaných jedinců.

Důkazy naznačují, že roli může hrát i genetická predispozice. Genotypové varianty v lokusu 17q21 jsou u těchto dětí spojeny s pískoty u raného dětského rinoviru a následným astmatem. Navíc mutace v genu kódujícím rodinu proteinů souvisejících s kadherinem 3 (CDHR3) mohou být spojeny se zvýšeným respiračním onemocněním tím, že buňky jsou zranitelnější vůči rinoviru-C (HRV-C).

Jiné viry — Některá virová respirační onemocnění v raném dětství mohou paradoxně snižovat riziko astmatu. Výzkumy ukazují, že děti, které mají sourozence nebo chodí do školky od raného věku, mají menší pravděpodobnost vzniku astmatu, možná proto, že jsou v mladším věku vystaveny většímu množství virových onemocnění. Výsledky těchto studií je však obtížné interpretovat, protože nerozlišovaly mezi onemocněními horních a dolních cest dýchacích a navíc byly studie provedeny před příchodem vylepšených metod detekce virů. Nemoci dolních cest dýchacích, zejména ty způsobené HRV, s sebou nesou vysoké riziko následného astmatu.

Astma komplikované virovými onemocněními — Virová onemocnění dýchacích cest jsou jednou z hlavních příčin plicních příznaků u dětí a dospělých, u kterých bylo dříve diagnostikováno astma. Rhinovirus je hlavním patogenem u dětí školního věku a dospělých s akutními astmatickými záchvaty. Infekce rinovirem skupiny C je spojena se závažnějším onemocněním u dětí hospitalizovaných během exacerbací. Existuje také souvislost mezi užíváním paracetamolu při horečce a astmatu.

Exacerbace astmatu — Virová onemocnění horních cest dýchacích (URI nebo nachlazení) jsou nejčastější základní příčinou exacerbací astmatu. Jedna studie byla například provedena s cílem určit roli virových onemocnění při exacerbacích u dětí ve věku 9–11 let. V této studii bylo sledováno 108 dětí po dobu 13 měsíců, během nichž byly zaznamenávány epizody sípání a byly odebrány vzorky z nosu pro detekci viru pomocí polymerázové řetězové reakce. Byly zaznamenány následující výsledky:

• Viry byly nalezeny ve více než 80 % epizod sípání a sníženého maximálního průtoku.
• Zhoršené projevy astmatu byly zpravidla pozorovány do 48 hodin po onemocnění a přetrvávaly po dobu nejméně dvou týdnů.
• Nejčastěji identifikovaným virem byl rinovirus, který představuje přibližně 60 % všech onemocnění a epizod sípání. Rhinoviry mohou přispívat k sezónnímu výskytu astmatu. Jedna třetina až polovina vzorků dýchacích cest odebraných dětem ve věku 6 až 8 let obsahovala 72 až 99 % virů identifikovaných jako lidský rhinovirus (HRV).

Hospitalizace kvůli astmatu – Onemocnění způsobená viry, zejména HRV, jsou hlavní příčinou zvýšeného počtu hospitalizací pro astma, které se v mnoha zemích, včetně Spojených států, Kanady, Mexika a Izraele, soustavně vyskytují koncem léta a začátkem podzimu. Například kanadská studie zdokumentovala, že počet hospitalizací kvůli astmatu u dětí školního věku vzrostl po návratu do školy po letních prázdninách nebo jiných přestávkách. Konkrétně „zářijová epidemie astmatu“ nastává v této věkové skupině během třetího týdne v měsíci, poté počet hospitalizací kvůli astmatu prudce klesá po dvou dnech u předškolních dětí a šesti dnech u dospělých, což odpovídá přenosu virového onemocnění.

K podobnému vrcholu v počtu hospitalizací s astmatem souvisejícím s rinovirem dochází na jižní polokouli v dubnu, což se také shoduje se začátkem školního roku. Zimní vrchol je primárně způsoben respiračním syncyciálním virem (RSV), zatímco jarní vrchol je způsoben jak RSV, tak rhinovirem.

Predispozice k infekci a závažnost onemocnění — Pacienti s astmatem nejsou náchylnější k infekci rhinovirem než zdraví lidé. Pociťují však závažnější příznaky a delší trvání onemocnění.

Použití paracetamolu při horečce – retrospektivní analýza randomizovaných studií ukázala, že časté užívání paracetamolu u dětí bylo spojeno s nárůstem komplikací souvisejících s astmatem, a proto se doporučuje, aby se u dětí s astmatem paracetamol vyhnul. Kromě toho byla provedena randomizovaná studie k porovnání paracetamolu a ibuprofenu u astmatu. V této studii bylo 300 dětí s mírným astmatem rozděleno do dvou skupin, které dostávaly paracetamol nebo ibuprofen kvůli horečce a/nebo bolesti po dobu 48 týdnů. Všechny děti dostávaly standardní terapii pro léčbu astmatu. Mezi oběma skupinami nebyly signifikantní rozdíly v počtu exacerbací astmatu vyžadujících léčbu systémovými glukokortikoidy. Nebyl také žádný rozdíl v počtu dnů, kdy bylo astma kontrolováno týdenním inhalačním salbutamolem, nebo v počtu dnů, kdy byla nutná urgentní medikace.

Ceny za služby pneumologa pro děti od 1 do 17 let